Síndrome cardiovascular-renal-metabólica na DRC: como classificar o risco e o que realmente precisamos rastrear

### O caso

Imagine um paciente de 58 anos, com diabetes tipo 2, hipertensão, IMC de 31 kg/m² e DRC G3bA2. A TFGe está em 38 mL/min/1,73 m² e a relação albumina/creatinina urinária é de 420 mg/g. Ele nunca infartou, nunca teve AVC e não apresenta sintomas de insuficiência cardíaca.

Na consulta, você olha para a creatinina, a albuminúria, a pressão, a HbA1c e o LDL. Mas vem a pergunta: esse paciente tem apenas DRC ou já deveria ser encarado como portador de uma síndrome cardiovascular-renal-metabólica de alto risco? E, mais importante: o que deveríamos rastrear além da função renal?

É justamente essa mudança de perspectiva que o novo documento da ASN tenta trazer para a prática do nefrologista. A ideia central da síndrome cardiovascular-renal-metabólica, ou CKM, é simples: doença cardiovascular, doença renal e disfunção metabólica não devem mais ser vistas como três problemas independentes.

A DRC aumenta de forma importante o risco de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca, progressão para falência renal e mortalidade. Por isso, esse guideline propõe sair de uma abordagem centrada exclusivamente no rim e incorporar avaliação cardiovascular e metabólica de maneira sistemática.

### Onde a DRC entra na classificação CKM?

Aqui aparece uma das partes mais interessantes do documento. O sistema CKM da American Heart Association divide os pacientes em estágios de 0 a 4, mas a ASN faz uma ponte direta com o conhecido mapa de risco do KDIGO.

**Na prática:**

- DRC de risco moderado a alto já coloca o paciente no estágio 2 CKM.

- DRC classificada como muito alto risco pelo KDIGO pode, sozinha, colocar o indivíduo no estágio 3 CKM, mesmo antes de existir doença cardiovascular clínica.

Entram nessa categoria, por exemplo: G4–G5 com qualquer grau de albuminúria, G3b com A2–A3 ou G3a com A3. Ou seja: aquele paciente assintomático com DRC avançada não precisa ter infartado para ser considerado alguém com risco cardiovascular extremamente elevado dentro desse modelo.


### Figura 1. DRC no modelo de saúde cardiovascular-renal-metabólica (CKM)

(A) O mapa de calor do KDIGO para DRC demonstra o risco de progressão da doença renal de acordo com as categorias de TFGe e relação albumina/creatinina urinária; a frequência recomendada de rastreamento e monitorização é apresentada em cada subcategoria — por exemplo, uma vez ao ano nos grupos de risco baixo ou moderadamente aumentado e quatro ou mais vezes ao ano nos grupos de risco muito alto.

(B) A American Heart Association define os estágios da síndrome CKM como:

- Estágio 0: ausência de fatores de risco CKM.

- Estágio 1: adiposidade excessiva ou disfuncional.

- Estágio 2: presença de fatores de risco metabólico ou DRC.

- Estágio 3: doença cardiovascular subclínica, incluindo aterosclerose subclínica, insuficiência cardíaca subclínica ou DRC de muito alto risco pelo mapa do KDIGO (G4–G5 A1–A3, G3b A2–A3 ou G3a A3).

- Estágio 4: doença cardiovascular clínica, subdividido de acordo com a ausência (4a) ou presença (4b) de falência renal.

## Todo paciente com DRC precisa fazer um grande screening cardiológico?

Não. O artigo reconhece que ainda existem poucas evidências para responder exatamente quem deve ser rastreado, com qual exame e em que intervalo. A proposta é começar com uma avaliação básica que provavelmente deveria fazer parte da rotina de praticamente todo paciente com DRC.

**O núcleo dessa avaliação inclui:**

- TFGe

- Albuminúria

- Pressão arterial

- Perfil lipídico

- Avaliação glicêmica

Sempre que possível, a ASN sugere considerar cistatina C junto da creatinina para uma melhor avaliação prognóstica. E aí começa a segunda camada. Em indivíduos de maior risco, podem entrar exames como:

- NT-proBNP ou BNP

- Troponina de alta sensibilidade

- Proteína C-reativa

- Lipoproteína(a)

- ECG

- Ecocardiograma

- Avaliação de calcificação coronariana

**Atenção:** o guidance não está dizendo para pedir tudo para todos. A recomendação é selecionar os exames adicionais de acordo com o risco cardiovascular e o contexto clínico. Isso é especialmente importante porque vários biomarcadores se comportam de maneira diferente na DRC. BNP, NT-proBNP e troponina, por exemplo, frequentemente estão elevados em pacientes com redução da TFGe, mesmo na ausência de um evento cardiovascular agudo. Portanto, o valor absoluto isolado pode ser menos útil do que o contexto clínico, a tendência longitudinal e a combinação com outros dados.

## Como quantificar esse risco?

Aqui o artigo propõe algo bastante prático: o nefrologista deveria pensar simultaneamente em risco renal e risco cardiovascular. Para risco de falência renal, continuamos tendo a KFRE — Kidney Failure Risk Equation.

O guidance lembra alguns limiares já incorporados a recomendações clínicas:

- Risco de 5 anos de aproximadamente 3%–5% pode apoiar encaminhamento à nefrologia.

- Risco superior a 10% em 2 anos pode sinalizar necessidade de cuidado multidisciplinar.

- Risco acima de 40% em 2 anos pode ajudar a orientar preparação para terapia renal substitutiva.

Mas o paciente renal não morre apenas de progressão da DRC. Por isso entra o [PREVENT](https://professional.heart.org/en/science-news/prevent-calculator), desenvolvido pela American Heart Association. Diferentemente de calculadoras cardiovasculares mais antigas, o PREVENT incorpora justamente duas variáveis extremamente familiares ao nefrologista: TFGe e albuminúria. Além disso, ele estima separadamente risco de doença cardiovascular total, doença cardiovascular aterosclerótica e insuficiência cardíaca em 10 anos.

Isso importa bastante. Um paciente com DRC pode ter risco particularmente elevado de insuficiência cardíaca mesmo quando seu risco de evento aterosclerótico parece menos impressionante.

## O que muda então na consulta do nefrologista?

Talvez a principal mudança seja esta: não basta olhar para a creatinina e perguntar: “Qual a chance desse paciente chegar à diálise?”. Precisamos também perguntar: “Qual a chance de ele desenvolver insuficiência cardíaca, infartar ou morrer antes disso?”. E, de maneira ainda mais importante: há algo que eu possa fazer hoje para modificar simultaneamente esses riscos?

## Opinião NefroAtual

O modelo CKM traz para o nefrologista uma mudança conceitual importante: a DRC passa a ser vista não apenas como marcador de risco renal, mas como parte de uma síndrome sistêmica que antecipa eventos cardiovasculares e metabólicos. TFGe e albuminúria continuam centrais — mas agora também funcionam como marcadores de risco cardiovascular. Talvez a consulta de DRC precise começar a responder a duas perguntas, e não apenas uma: qual o risco de falência renal e qual o risco cardiovascular desse paciente?

E você: já utiliza alguma calculadora cardiovascular como o PREVENT nos pacientes com DRC ou sua estratificação ainda fica predominantemente centrada no risco de progressão renal?

## **Referência:**

Bansal N, Bjornstad P, Bress AP, et al. ASN Kidney Health Guidance on the Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Journal of the American Society of Nephrology. 2026;37:1–24.

Autora principal: Nisha Bansal.

Publicado online em setembro de 2026.