Síndrome cardiovascular-renal-metabólica na DRC: como combinar as terapias sem perder o paciente no caminho?

## Parte 2...Voltando ao nosso paciente do post anterior...

Aquele paciente de 58 anos da primeira parte tem diabetes tipo 2, DRC G3bA2, TFGe de 38 mL/min/1,73 m², albuminúria de 420 mg/g, obesidade e hipertensão. Ele está usando losartana. Você inicia um iSGLT2. Na consulta seguinte a pressão continua um pouco acima da meta, o potássio está em 4,6 mEq/L, ele permanece com albuminúria e gostaria também de perder peso.

Agora aparecem várias opções:

- Devo colocar finerenona?

- Um agonista de GLP-1?

- Devo iniciar os dois?

- Espero três meses entre cada medicação?

Essa talvez seja a parte mais prática de todo o guidance da ASN. Nos últimos anos, o tratamento da DRC deixou de ser baseado praticamente apenas em bloqueio do SRAA e controle pressórico. Hoje temos várias classes que reduzem, em diferentes proporções, progressão da DRC, insuficiência cardíaca, eventos cardiovasculares e mortalidade.

## Qual é a base do tratamento?

Para a maioria dos pacientes com DRC albuminúrica, especialmente quando coexistem diabetes ou hipertensão, o bloqueio do SRAA permanece fundamental. Mas a ASN coloca os iSGLT2 como terapia padrão, particularmente nos pacientes com diabetes, insuficiência cardíaca ou albuminúria. O guideline apoia início quando a TFGe é ≥20 mL/min/1,73 m² e lembra algo que ainda gera muita interrupção desnecessária na prática: a queda inicial da TFGe é esperada. Uma redução hemodinâmica inicial, geralmente de até aproximadamente 30%, não significa necessariamente lesão renal e, isoladamente, não deveria levar à suspensão precoce do medicamento.

## E o agonista de GLP-1?

Aqui o papel dessas drogas está claramente ficando maior. O estudo FLOW demonstrou benefício renal, cardiovascular e em mortalidade com semaglutida em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC. E o documento faz um ponto importante: esses benefícios não devem ser vistos apenas como consequência da perda de peso ou da redução da HbA1c. Nos pacientes com DRC e diabetes, agonistas de GLP-1 podem ser utilizados com objetivo de melhorar desfechos clínicos, inclusive na ausência de obesidade. Outro detalhe interessante: ao contrário dos iSGLT2, as terapias baseadas em GLP-1 podem ser utilizadas inclusive em pacientes que já atingiram falência renal, embora efeitos gastrointestinais exijam bastante atenção.

### E onde entra a finerenona?

Para o paciente com diabetes tipo 2, TFGe ≥25 mL/min/1,73 m² e albuminúria persistente apesar do tratamento habitual, a finerenona continua sendo uma das opções centrais. E o cenário está se expandindo. O guideline já incorpora os dados recentes mostrando benefício da finerenona também em pacientes sem diabetes e em indivíduos com diabetes tipo 1 e DRC. O preço dessa estratégia continua conhecido: hipercalemia. Por isso, potássio e função renal precisam ser monitorizados de perto.

### Precisamos colocar uma medicação de cada vez?

Talvez não. Essa é uma discussão particularmente interessante. Durante muitos anos, nossa tendência foi: coloca uma droga, espera, repete exames, retorna, aumenta dose, espera, coloca outra. É confortável e permite identificar melhor qual medicamento provocou determinado efeito adverso. Mas existe um problema evidente: a inércia terapêutica.

O guidance reconhece duas estratégias possíveis:

1. Início sequencial das terapias.

2. Início rápido/concomitante de várias drogas com benefícios complementares.

Há argumentos para os dois lados. A introdução sequencial facilita a identificação de eventos adversos. Já a introdução rápida pode oferecer proteção cardiorrenal mais cedo e evitar que o paciente passe meses — ou anos — sem receber terapias indicadas.


### E quem fica de fora dessas evidências?

Aqui o guia é bastante útil porque chama atenção para justamente os pacientes que vemos o tempo todo e que frequentemente ficaram de fora dos grandes ensaios.

**Idosos**

iSGLT2 e agonistas de GLP-1 parecem manter benefícios também em indivíduos mais velhos. Mas em idosos precisamos olhar além da creatinina. Fragilidade, polifarmácia, hipotensão ortostática, risco de hipoglicemia, cognição e perda de massa muscular passam a fazer parte da decisão. O documento chama atenção especialmente para a perda de massa magra associada à perda de peso com GLP-1, algo potencialmente importante no paciente idoso ou sarcopênico.

**Glomerulopatias**

Aqui também existe uma mudança interessante. Pacientes com doenças glomerulares apresentam risco cardiovascular elevado, especialmente quando existem obesidade, síndrome nefrótica, exposição a corticoides ou inibidores da calcineurina. Os dados de iSGLT2 são particularmente robustos em nefropatia por IgA, embora exista menos evidência em outras glomerulopatias. O guideline também cita dados recentes sugerindo benefício da finerenona em doenças glomerulares.

**Transplante renal**

O risco cardiovascular não desaparece depois do transplante. Na realidade, receptores de transplante renal continuam apresentando risco cardiovascular substancialmente maior que o da população geral. Além disso, entram novos fatores: imunossupressão, diabetes pós-transplante, dislipidemia, hipertensão e nefrotoxicidade. O grande problema é que esses pacientes foram excluídos da maior parte dos grandes trials cardiorrenais. Portanto, a extrapolação das evidências precisa ser mais cuidadosa.

### Então qual seria uma consulta CKM na prática?


Primeiro, definir risco renal e cardiovascular. Depois, verificar se estamos realmente utilizando as terapias que modificam prognóstico. E finalmente perguntar se estamos tratando o paciente inteiro ou apenas o número da creatinina. Isso pode significar combinar: bloqueio do SRAA, iSGLT2, agonista de GLP-1, finerenona, estatina e controle adequado da pressão.

Mas também significa exercício, redução do sedentarismo, sono adequado, abandono do tabagismo, redução da ingestão de sódio e intervenção estruturada sobre obesidade. O documento, inclusive, reforça atividade física de intensidade moderada por pelo menos 150 minutos por semana quando compatível com a capacidade cardiovascular e física do paciente, além de padrões alimentares predominantemente baseados em vegetais, como dieta mediterrânea ou DASH. [Link para o guidance](https://asn.0000001231~asn-kidney-healt…)

A mensagem talvez seja menos “qual é a próxima droga?” e mais: quantos dos riscos modificáveis desse paciente estamos realmente tratando?

### Opinião NefroAtual

A síndrome cardiovascular-renal-metabólica consolida algo que os estudos dos últimos anos vêm mostrando repetidamente: as mesmas terapias que protegem o rim frequentemente também protegem o coração e o metabolismo. Para o nefrologista, isso muda a lógica da consulta. Não precisamos escolher entre “tratar o rim” e “tratar o cardiovascular”. Na maioria das vezes estamos tratando os dois simultaneamente. O desafio agora talvez seja outro: conseguir implementar precocemente todas essas terapias sem permitir que a inércia terapêutica deixe o paciente meses abaixo do tratamento ideal.

E você: costuma iniciar essas drogas de maneira sequencial, uma por consulta, ou já utiliza estratégias de introdução mais rápida de múltiplas terapias cardiorrenais na prática clínica?

## **Referência:**

Bansal N, Bjornstad P, Bress AP, et al. ASN Kidney Health Guidance on the Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Journal of the American Society of Nephrology. 2026;37:1–24.

**Autora principal:** Nisha Bansal.