Hipertensão na DRC: qual alvo perseguir e como escolher o próximo medicamento?

## Caso clínico

Um homem de 68 anos, com diabetes tipo 2 e DRC G4 A3, apresenta:

- Pressão arterial de consultório: 148/84 mmHg

- TFGe: 27 mL/min/1,73 m²

- Relação albumina/creatinina: 650 mg/g

- Potássio: 4,9 mmol/L

- Medicações: losartana em dose máxima, amlodipino e furosemida

Ele afirma que toma corretamente todas as medicações. A equipe considera acrescentar espironolactona, mas fica preocupada com a TFGe e o potássio. As perguntas são muito comuns na prática: qual deve ser a meta pressórica desse paciente? A pressão está realmente descontrolada? E qual seria o quarto medicamento mais adequado?

A revisão publicada no *Clinical Kidney Journal* compara as recomendações do KDIGO 2021 com as diretrizes europeias de hipertensão de 2023 e ajuda a organizar essas decisões.

## A primeira pergunta: essa pressão foi medida corretamente?

Antes de aumentar a medicação, precisamos saber se estamos tratando uma pressão verdadeiramente elevada ou apenas uma medida de consultório pouco confiável. Tanto o KDIGO quanto a diretriz europeia reforçam que a pressão arterial deve ser aferida de forma padronizada:

1. Paciente sentado e em repouso por pelo menos 3 a 5 minutos;

2. Costas apoiadas, pés no chão e pernas descruzadas;

3. Braço apoiado na altura do coração;

4. Manguito adequado para a circunferência do braço;

5. Sem falar durante o repouso ou durante a medida;

6. Realização de três medidas, utilizando a média das duas últimas.

Parece simples, mas uma pressão de 148 mmHg medida logo após o paciente entrar apressado no consultório não é equivalente a uma pressão de 148 mmHg obtida em condições padronizadas. Além disso, pacientes com DRC apresentam maior frequência de hipertensão mascarada, hipertensão noturna e ausência do descenso fisiológico durante o sono. Por isso, a monitorização residencial da pressão arterial e, principalmente, a MAPA podem mudar completamente a interpretação do caso. Quando pensar em hipertensão resistente, a MAPA não é um detalhe: ela faz parte do diagnóstico.

## Afinal, qual é a meta de pressão arterial na DRC?

Aqui está o principal ponto de discordância entre as diretrizes.

**Recomendação KDIGO 2021**

Sugere, para adultos com DRC e hipertensão, uma pressão arterial sistólica abaixo de 120 mmHg, desde que a medida seja realizada de maneira padronizada e que o tratamento seja tolerado.

**Diretriz Europeia 2023**

Propõe uma abordagem mais gradual:

- Meta inicial para todos os pacientes com DRC: abaixo de 140/90 mmHg;

- Para a maioria dos pacientes, especialmente os mais jovens, com alto risco cardiovascular ou albuminuria importante: buscar abaixo de 130/80 mmHg, se tolerado;

- Não recomenda perseguir rotineiramente valores abaixo de 120/70 mmHg.

**Por que essa diferença?**

Grande parte da defesa do alvo abaixo de 120 mmHg vem do estudo SPRINT. Porém, os pacientes com DRC incluídos no SPRINT eram predominantemente não diabéticos, tinham pouca albuminuria e foram submetidos a um método específico de aferição da pressão. Além disso, o estudo não foi desenhado para avaliar adequadamente desfechos renais nessa população.

Quanto menor a pressão, melhor? Nem sempre. Em um paciente jovem, com alto risco cardiovascular e albuminuria importante, uma sistólica próxima de 120 mmHg pode ser adequada se não houver tontura, hipotensão ortostática, quedas ou piora relevante da função renal. Já no idoso frágil, com pressão diastólica baixa, doença arterial coronariana ou sintomas posturais, insistir em uma sistólica abaixo de 120 mmHg pode trazer mais risco do que benefício.

## Qual deve ser a combinação inicial de medicamentos?

Na presença de albuminuria moderada ou grave, um IECA ou BRA deve ser a base do tratamento, idealmente na maior dose tolerada. Depois disso, a diretriz europeia propõe uma combinação progressiva.

**Em pacientes com TFGe ≥30 mL/min/1,73 m²**

- Estratégia inicial: IECA ou BRA + bloqueador do canal de cálcio ou diurético tiazídico/tiazídico-like.

- Se a pressão continuar elevada: IECA ou BRA + bloqueador do canal de cálcio + diurético tiazídico/tiazídico-like.

**Em pacientes com TFGe <30 mL/min/1,73 m²**

- Estratégia inicial: IECA ou BRA + bloqueador do canal de cálcio ou diurético de alça.

- Se a pressão continuar elevada: IECA ou BRA + bloqueador do canal de cálcio + diurético de alça.

O bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina, associando IECA com BRA ou acrescentando alisquireno, não deve ser utilizado devido ao maior risco de hipercalemia, lesão renal aguda e outros eventos adversos.


**Figura 1**. Tratamento anti-hipertensivo em pacientes com hipertensão arterial e DRC.

(A) Tratamento da DRC G1–G3, com TFGe ≥30 mL/min/1,73 m².

(B) Tratamento da DRC G4–G5, com TFGe <30 mL/min/1,73 m², sem diálise.

## Hipertensão resistente: espironolactona ou clortalidona?

Antes de classificar a hipertensão como verdadeiramente resistente, precisamos confirmar quatro pontos:

1. Uso de pelo menos três classes em doses máximas ou máximas toleradas;

2. Presença de um diurético adequado;

3. Pressão descontrolada confirmada pela MAPA ou medida residencial;

4. Exclusão de má adesão, efeito do avental branco e causas secundárias.

Após essa confirmação, a função renal ajuda a escolher o quarto medicamento:

**DRC G1 a G3**

A espironolactona continua sendo a opção preferencial, especialmente quando a TFGe é ≥30 mL/min/1,73 m² e o potássio está normal. Entretanto, é necessário cuidado quando a TFGe for <45 mL/min/1,73 m², o potássio estiver >4,5 mmol/L ou houver histórico de hipercalemia.

**DRC G4 ou G5 sem diálise**

Aqui, a espironolactona se torna muito mais difícil de utilizar. A revisão destaca a clortalidona como opção preferencial, inclusive em associação ao diurético de alça. No estudo CLICK, realizado em pacientes com DRC G4 e hipertensão não controlada, a clortalidona reduziu a pressão sistólica de 24 horas em aproximadamente 10,5 mmHg. Isso muda um conceito antigo: os tiazídicos podem continuar funcionando, especialmente a clortalidona, mas exigem vigilância para hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipotensão, aumento reversível da creatinina e hiperuricemia.

## Apareceu hipercalemia: devemos suspender o IECA ou o BRA?

Nem sempre. A revisão reforça uma mudança importante de postura: em vez de suspender rapidamente o bloqueio do sistema renina-angiotensina, devemos tentar controlar o potássio para preservar um tratamento que oferece proteção renal e cardiovascular. As medidas podem incluir:

- Revisão da dieta e de suplementos;

- Suspensão de medicamentos que aumentam o potássio;

- Correção de acidose metabólica, quando presente;

- Ajuste do diurético;

- Uso de patiromer ou ciclosilicato de zircônio sódico.

## Inibidores de SGLT2 e Finerenona

Esses medicamentos não devem ser encarados simplesmente como novos anti-hipertensivos. A redução pressórica costuma ser modesta, mas o benefício cardiorrenal é muito maior.

- **Inibidores de SGLT2:** Recomendados para pacientes com DRC diabética ou não diabética, geralmente com TFGe a partir de 20 mL/min/1,73 m². Podem reduzir discretamente a pressão arterial e diminuir o risco de hipercalemia.

- **Finerenona:** Recomendada para pacientes com diabetes tipo 2, DRC e albuminuria moderada ou grave, desde que a TFGe seja ≥25 mL/min/1,73 m², o potássio <5,0 mmol/L e o paciente esteja recebendo IECA ou BRA na maior dose tolerada.

## E o sal? Ainda faz tanta diferença?

Sim. A diretriz recomenda ingestão inferior a 5 g de sal por dia. Na DRC, reduzir o sódio pode diminuir a pressão arterial, potencializar o efeito do IECA ou BRA, reduzir a albuminuria, melhorar a resposta aos diuréticos e reduzir a retenção de volume.

## Voltando ao nosso paciente

No homem de 68 anos com TFGe de 27 mL/min/1,73 m², relação albumina/creatinina de 650 mg/g e potássio de 4,9 mmol/L, a primeira conduta seria confirmar o descontrole com medidas residenciais ou MAPA e revisar adesão, consumo de sódio e estado volêmico. Considerando a DRC G4 e o potássio já próximo de 5,0 mmol/L, acrescentar espironolactona poderia trazer risco relevante de hipercalemia. Se a hipertensão resistente fosse confirmada, a clortalidona em dose baixa seria uma alternativa coerente. A meta poderia ser abaixo de 130/80 mmHg, se tolerada.

## **Opinião NefroAtual**

O tratamento da hipertensão na DRC não deve começar pela escolha do próximo comprimido, mas pela confirmação de que a pressão foi medida corretamente e de que o paciente apresenta hipertensão verdadeira. O IECA ou BRA continua sendo a base nos pacientes com albuminuria, mas o tratamento moderno precisa incorporar diuréticos adequados à função renal, bloqueadores do canal de cálcio e medicamentos com proteção cardiorrenal, como os inibidores de SGLT2 e a finerenona. Na hipertensão resistente, a função renal direciona o quarto medicamento: espironolactona nas fases menos avançadas e clortalidona como opção importante na DRC G4.

## Referência:

[Theodorakopoulou M, Ortiz A, Fernandez-Fernandez B, et al. Guidelines for the management of hypertension in CKD patients: where do we stand in 2024? Clinical Kidney Journal. 2024;17(Suppl 2):ii36–ii50.](https://academic.oup.com/ckj/article/17/Suppl_2/ii36/7676341)