Controle Intensivo da PA e o Risco de Desfechos Adversos na DRC

### PONTOS CHAVE

- O controle pressórico na DRC avançada é um desafio para qualquer nefrologista.

- A maioria dos estudos excluem a população com DRC, logo, temos pouca evidência do alvo pressórico ideal para pacietnes estágios G4 e G5.

- Esta metanálise mostrou que quando avaliado como desfecho o início de terapia renal substitutiva antes da morte, os pacientes com controle mais agressivo da pressão arterial, PAS de < 120 mmHg ou uma PAS de 120–140 mmHg, apresentaram menos eventos renais, redução de 20% no grupo DRC G4 e G5.

- Este estudo mostra que pode ser seguro e benéfico o controle mais intensivo da PA em pacientes com DRC G4 e G5, nunca esquecendo, claro, da individualização para cada paciente.

- Nossa opinião: ficamos satisfeitos quando atinjimos uma PA abaixo de 130 x 80mmg, esse é um nível de benefício clínico e baixo risco de eventos adversos.

**Artigo**: Intensive BP Control in Patients with CKD and Risk for Adverse Outcomes ([link](https://journals.lww.com/jasn/Abstract/2023/03000/Intensive_BP_Control_in_Patients_with_CKD_and_Risk.8.aspx))

**Revista**: JASN, publicado em 01 de Março de 2023

O KDIGO de hipertensão na doença renal crônica, publicado em março de 2021 no KDIGO ([link](https://kdigo.org/guidelines/blood-pressure-in-ckd/)) recomendou que a pressão arterial sistólica (PAS) em pacientes hipertensos com DRC fosse mantida abaixo de 120mmHg. No entanto, esta recomendação possui nível de evidência 2B e foi baseada em uma subanálise de estudo único randomizado e controlado, o SPRINT trial (Systolic Blood Pressure Intervention Trial).   

No mesmo documento, os autores do KDIGO referem que “Para pessoas com TFG mais baixa, hámenos certeza sobre o benefício de uma meta de PA mais baixa e risco potencial de danos, em comparação com pessoas com TFG mais altas” 

Então, a final de contas, qual deveria ser o alvo de pressão arterial (PA) nos pacientes com DRC G4 e G5?  Não pensando na progressão da doença (já que sabemos que a redução da pressão arterial sistólica (PAS) para níveis menores do que  120mmHg não reduzem a velocidade de progressão da DRC), mas com relação ao início de diálise e morte. Há mesmo benefícios em reduzir a PAS para níveis abaixo de 120mmHg?

Sei que muitos de vocês, assim como eu, sofrem porque tem dificuldades em manter menor do que 140 x 90mmHg (pacientes muitas vezes são de difícil controle e adesão), mas aqui a pergunta é: mesmo sabendo que, teoricamente, há maior polifarmácia, maior risco de hiperpotassemia, maior chance de IRA na DRC, vale a pena nos pacientes nos estágio G4 ou G5 reduzir a PAS para menos de 120mmHg?

Este foi o objetivo desta metanálise, testar o efeito da terapia intensiva controle da PA em pacientes com DRC (definido como TFGe < 60 mL/min por 1,73 m2) usando dados agrupados de sete grandes ensaios clínicos de controle intensivo da PA. Em particular, os autores estavam interessados em avaliar se os efeitos do controle intensivo da PA traziam benefícios para desfechos renais ou mortalidade em pacientes com DRC estágios G4 ou G5 em comparação com pacientes com DRC estágio G3.

**Os 7 estudos que identificados foram:**  

1. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Trial

2. African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK)

3. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)

4. SPRINT, Systolic Blood Pressure Intervention Trial

5. Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3)

6. Effect of Strict Blood Pressure Control and Angiotensin Converting Enzyme inhibition on the Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients (ESCAPE)

7. Ramipril in Efficacy in Nephropathy (REIN-2) Trial

Os participantes foram classificados como recebendo controle intensivo versus usual da pressão arterial com base em definições de ensaios individuais. **O desfecho renal primário foi o início de terapia renal substitutiva antes da morte.** Para o ESCAPE trial, o resultado renal usado foi um início composto de TRS ou TFGe de 10 ml/min por 1,73 m2. Para os estudos ACCORD e SPS3, o resultado renal definido pelo estudo adotado foi um composto de início de TRS, TFGe de  15 ml/min por 1,73 m2 ou creatinina sérica > 3,3 mg/dL.

Foram incluídos 5.823 com média de idade de 62 anos, 40% eram mulheres e 31,6% eram de raça negra. A TFGe basal média foi de 43 ml/min por 1.73 m2. Aproximadamente 43% dos pacientes incluídos no estudo eram do SPRINT, 8,6% eram do estudo ACCORD, 14,1% do estudo MDRD, 16,5% do AASK, 7,0% eram do SPS3, 5,6% do ESCAPE e 5,3% do REIN-2.

Um total de 526 pacientes desenvolveram complicações renais durante 241.266 pessoas-ano de acompanhamento. Na análise não ajustada, o controle intensivo da PA reduziu o risco de resultado renal em 13% e reduziu o risco de morte em 13%, **mas os achados não alcançaram significado estatístico.**

Quando foi repetida a análise usando a média obtida PAS em ensaios, os autores descobriram que, em comparação com aqueles que atingiram uma PAS média de > 140 mmHg, aqueles que atingiram uma PAS de <120 mmHg ou uma PAS de 120–140 mmHg tiveram menores chances de desenvolver o desfecho renal na análise ajustada (OR 0,43; IC 95%, 0,33 a 0,57 e OR 0,58; 95% CI, 0,48 a 0,71), respectivamente para o rim resultado. Quando avaliada a mortalidade, aqueles que atingiram uma PAS de < 120 mmHg ou uma PAS de 120–140 mmHg tiveram tendência a um menor chance de morte (OR 0,93; IC 95%, 0,65 a 1,32 e OR 0,85; 95% CI, 0,64 a 1,13) quando comparados a uma PAS média de > 140 mmHg.

 O controle intensivo da PA foi associado a 20% menor risco de desfecho renal no estágios G4 ou G5 da DRC, mas não no estágio 3 da DRC (figura).

## RESUMO DO ARTIGO


O manejo da PA em pacientes com DRC continua sendo uma área de controvérsia significativa, e a meta atualmente recomendada é diferente nas diversas diretrizes.


Os dados deste estudo mostram que o controle intensivo da PA reduziu o risco de desfecho renal primário em 13%, embora esse achado não tenha alcançado significância estatística. Especificamente, em pacientes com DRC estágio 4 ou 5 avançado, houve evidência de uma redução de 20% no risco de progressão para o desfecho renal naqueles recebendo controle intensivo da PA que não foi observada naqueles com DRC estágio 3. Não foi observada nenhuma modificação de efeito pela gravidade da albuminúria. Houve também tendência à redução do risco de morte com redução intensa da PA, embora esse achado não tenha sido estatisticamente significativo. Embora nossas análises sejam post hoc, há não há evidência de danos nesta população de alto risco de o rim ou o ponto de vista da mortalidade.

## OPINIÃO NEFROATUAL

Pacientes com DRC estágios G4 e G5 são um verdadeiro desafio devido à suas comorbidades e ao RENALISMO (são excluídos com frequência dos grandes trials e a eles não são oferecidos alguns tratamentos devido à disfunção renal). A nossa preocupação é sempre em fazer o bem aos pacientes, mas também, de não fazer o mal. Este estudo, com todas as suas forças (tamanho e metodologia) e suas limitações (retrospectivo e heterogêneo), mostra que pode ser seguro e benéfico o controle mais intensivo da PA em pacientes com DRC G4 e G5.

Neste momento, preferimos aguardar estudo prospectivos e controlados sobre esta questão para recomendarmos para todos os doentes esta conduta mais intensiva. Como dissemos no início, ficamos felizes em ter a pressão dos nossos pacientes controladas, abaixo de 130 x 80mmHg, puxar esta corda mais para baixo pode ter benefícios, mas agrega alguns riscos que devem ser conversados com o paciente e serem monitorizados mais de perto.

Sem ficar em cima do muro: fico satisfeito quando atinjo PA abaixo de 130 x 80mmg. De maneira geral, não adiciono nenhuma medicação após atingir este alvo em pacientes G4 e G5. E você? Comenta aqui.