Avaliação da TFG no paciente com câncer: qual equação usar, quando pedir cistatina C e quando medir a TFG

## 🩺 Introdução

Imagine um paciente de 73 anos, com câncer de bexiga metastático, candidato a cisplatina.

Creatinina 1,3 mg/dL, cistatina C 1,2 mg/L. Pelo Cockcroft-Gault, 54 mL/min. Pelo CKD-EPI 2021 com creatinina, 58. Com creatinina e cistatina C, 61. A TFG medida foi de 62 mL/min/1,73 m².

Com o corte habitual de 60, o mesmo paciente pode ser considerado elegível ou inelegível... e isso depende só da equação escolhida. Esta revisão da Kidney360, em que a primeira autora é Dra. Verônica Costa e Silva (ICESP), aplica o KDIGO 2024 ao cenário oncológico e organiza o que muda, na prática, na avaliação da função renal desses pacientes.

## 🔬 Metodologia

É uma revisão narrativa de onconefrologistas, incluindo os autores do Onco-GFR, estudo brasileiro. Ela se apoia em:

- Recomendações do KDIGO 2024 para avaliar a TFG

- Revisão sistemática da ASON, com 39 estudos e cerca de 22 mil pacientes, que comparou equações com a TFG medida

- Dados recentes sobre composição corporal por TC, retirada da raça das equações e dose de carboplatina

💡 O que a revisão responde: qual ferramenta faz sentido para cada decisão oncológica que depende da TFG.

### 📊 O que aprendemos?

O problema central é a creatinina. A sarcopenia atinge 40 a 50% dos pacientes oncológicos, e a menor ingesta proteica reduz a creatinina antes mesmo de a perda de peso aparecer. Além disso, trimetoprima, inibidores de tirosina quinase e inibidores de CDK4/6 bloqueiam a secreção tubular e elevam a creatinina sem mudar a TFG.

A cistatina C não depende de massa muscular. Ela sofre influência de inflamação, corticoide, tireoide, tabagismo e adiposidade. Vários tumores expressam cistatina C, mas no Onco-GFR (1.200 pacientes, TFG medida por ⁵¹Cr-EDTA) o sítio do tumor não teve efeito relevante sobre ela quando a TFG foi levada em conta.

**Proporção de estimativas com erro acima de 30% em relação à TFG medida:**

- CKD-EPI creatinina-cistatina: 7,8%

- Cockcroft-Gault: 24,9%, superestimando a TFG em cerca de 8 mL/min em média

**A composição corporal pesa muito:**

- Com IMC abaixo de 20, o CKD-EPI com creatinina superestimou a TFG em cerca de 17 mL/min, e a equação combinada reduziu esse erro para cerca de 9.

- Com IMC acima de 30, a cistatina C isolada subestimou a TFG em cerca de 7 mL/min, e a equação combinada teve viés próximo de 1.

- Em 545 pacientes com TC, a sarcopenia (OR 1,90) e a adiposidade alta (OR 2,01) se associaram a discordância acima de 30% entre a TFGe por creatinina e por cistatina C. Quase metade dos obesos era sarcopênica. Essa discordância se associou a mais eventos adversos com drogas de eliminação renal.

A equação combinada é a que menos erra nos dois extremos de composição corporal.

O caso ilustrativo da carboplatina mostra o risco. Um homem de 77 anos, com IMC 31, perdeu 10 kg em 3 meses e tinha sarcopenia na TC. O Cockcroft-Gault deu 73 mL/min e a depuração de creatinina em urina de 24 h, 102. A TFG medida foi de 40. Com a dose calculada pelo Cockcroft-Gault, ele recebeu 46% a mais que o ideal e evoluiu com pancitopenia, IRA dialítica e óbito por sepse.

### O que isso significa na prática: exames úteis, em camadas

- **Creatinina enzimática padronizada com CKD-EPI 2021:** triagem e seguimento

- **Cistatina C na mesma amostra (CKD-EPI 2021 creatinina-cistatina ou EKFC):** quando a TFGe define elegibilidade ou dose, principalmente perto de um ponto de corte

- **TFG medida (iohexol ou ⁵¹Cr-EDTA, com várias coletas; coletas tardias de 8 a 24 h se a TFGe for menor que 30):** para carboplatina, cisplatina e metotrexato, sobretudo com intenção curativa ou composição corporal extrema

- **TC de estadiamento, com massa muscular medida em L3:** mostra em quem a creatinina merece desconfiança

**Na carboplatina, calculada pela fórmula de Calvert [dose = AUC × (TFG + 25)], a revisão sugere:**

- Dar preferência à TFG medida

- Se a TFG for estimada, usar a TFGe desindexada pela superfície corporal, em mL/min

- Não limitar a TFG a 125, porque isso reduz a eficácia sem reduzir a toxicidade

- Recalcular a dose só se a função renal variar mais de 20% ou o quadro clínico mudar

### ⚠️ Algumas limitações importantes

- É uma revisão narrativa, e os autores assinam boa parte dos estudos citados, logo temos seleção de evidência sem método sistemático próprio.

- Não há dados que liguem os limiares de acurácia a desfechos clínicos no câncer, o que impede afirmar que trocar de equação reduz toxicidade.

- A evidência se concentra em tumores sólidos, e as neoplasias hematológicas e o TCTH ficam pouco representados.

- Os fatores não ligados à TFG que alteram a cistatina C, como corticoide e disfunção tireoidiana, foram pouco estudados em oncologia e variam ao longo do tratamento.

- Os casos de cisplatina e carboplatina são ilustrativos, portanto servem de alerta, não de evidência.

## 🧠 Opinião do NefroAtual

O KDIGO 2024 já inclui o paciente oncológico entre os cenários em que a creatinina isolada não basta e em que a TFG medida ganha espaço. A revisão reforça o que vemos no dia a dia: o Cockcroft-Gault ainda está em muitos protocolos de quimioterapia, e o paciente sarcopênico é justamente quem paga por isso.

Na realidade brasileira, a TFG medida é exceção, disponível em poucos centros. A cistatina C é o caminho mais viável. Vale considerar pedi-la quando a TFGe estiver perto de um ponto de corte, quando houver perda de peso ou sarcopenia, ou quando o paciente usar uma droga que altera a secreção tubular de creatinina.

E a TC de estadiamento já está no prontuário... olhar a massa muscular ali custa pouco.

No câncer, a creatinina sozinha não sustenta uma decisão.

💬 Agora coloca nos comentários:

Você pede cistatina C antes de definir a elegibilidade para cisplatina ou a dose de carboplatina?

## Referência:

Costa e Silva VT, Xiong F, Mantz L, Sise ME, Herrmann SM, Kitchlu A. Update on the Assessment of GFR in Patients with Cancer. Kidney360. 2025;6(5):861–870. doi:10.34067/KID.0000000736