Bólus ou infusão contínua? O protocolo do SALSA trial para correção de hiponatremia sintomática
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Valkercyo Feitosa## INTRODUÇÃO
Imagine uma paciente de 78 anos, confusa, sódio de 116, chegando na emergência. Você decide iniciar salina hipertônica... mas em bólus ou infusão contínua?
A dúvida é antiga na nefrologia, mas faltava um ensaio clínico randomizado sólido para resolvê-la. O SALSA trial (**[link](https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2772353)**) trouxe essa resposta e, de quebra, um protocolo prático baseado em peso.
## METODOLOGIA
RCT multicêntrico coreano, 178 pacientes com hiponatremia sintomática moderada a grave (sódio corrigido ≤ 125 mmol/L), randomizados para bólus intermitente rápido (RIB) ou infusão contínua lenta (SCI) de NaCl 3%. Idade média 73 anos, sódio médio 118,2 mmol/L.
### O protocolo de bólus testado (ver figura):
- Sintomas moderados (náusea, cefaleia, sonolência, fraqueza, mal-estar): 1 bólus de 2 mL/kg em 20 minutos.
- Sintomas graves (vômitos, torpor, convulsão, Glasgow ≤ 8): 2 bólus de 2 mL/kg em 40 minutos.
- Manutenção: bólus adicionais de 2 mL/kg em 20 minutos a cada 6h, até atingir a meta de correção (5–9 mmol/L em 24h ou 10–17 mmol/L em 48h) ou melhora clínica.
**Figura 1. **Protocolo Salsa Trial****
### Desfecho primário:
Incidência de supercorreção (> 12 mmol/L em 24h ou > 18 mmol/L em 48h).
## RESULTADOS
Sem diferença estatística na supercorreção entre bólus e infusão contínua (17,2% vs. 24,2%; p = 0,26). Nenhum caso de síndrome de desmielinização osmótica (SDO) em nenhum dos dois braços.
O bólus levou vantagem em dois pontos práticos:
1. Menos necessidade de relowering treatment (41,4% vs. 57,1%; NNT 6,3).
2. Mais chance de atingir a meta de correção já na 1ª hora (32,2% vs. 17,6%; NNT 6,8).
Em compensação, o grupo bólus precisou de mais doses adicionais ao longo do tratamento (90,8% vs. 74,7%).
O mecanismo por trás dessa vantagem é simples: o bólus repetido permite reavaliar o sódio a cada aplicação e corrigir o rumo rápido, enquanto a infusão contínua depende de cálculo constante de taxa e reage mais devagar a uma resposta inesperada.
O que isso significa na prática: o protocolo por peso (2 mL/kg) tende a ser mais fácil de prescrever no plantão do que ajustar mL/h de uma bomba, sem aumentar o risco de supercorreção.
## Limitações importantes
- O IC95% da supercorreção foi largo (-18,8% a 4,9%), logo temos um estudo provavelmente subdimensionado para diferenças menores entre as estratégias.
- População coreana, idosa (73 anos) e de biotipo menor, o que impede extrapolar a dose de 2 mL/kg diretamente para populações com IMC mais alto sem um ajuste de bom senso.
- O desfecho primário foi supercorreção, um substituto, não SDO. Portanto a ausência de SDO tranquiliza, mas não fecha a questão de segurança com uma amostra pequena.
- A alocação não foi cega para os coordenadores do estudo, o que pode ter influenciado a condução do relowering.
- Critérios de exclusão complexos (osmolalidade sérica, HbA1c, hepatopatia), o que limita a aplicabilidade em quem decide rápido, sem esses dados em mãos.
## Opinião do NefroAtual
As diretrizes de hiponatremia já recomendam bólus fixo de salina hipertônica como abordagem preferencial, evitando o cálculo de taxa de infusão. O SALSA trial dá o respaldo de evidência de nível 1 que faltava para essa prática.
Na rotina brasileira, o protocolo por peso (2 mL/kg) tende a ser mais fácil de padronizar em prescrição eletrônica do que replicar o desenho coreano à risca. Vale considerar manter o espírito do estudo (dose por peso, reavaliação a cada bólus, meta de correção clara), mesmo sem seguir o cronômetro do protocolo original.
A infusão contínua não sai do arsenal. Em cenários com risco maior de oscilação, como uso concomitante de outros fluidos ou poliúria importante, a monitorização mais próxima que a infusão contínua impõe ainda tem lugar.
💬 **Agora coloca nos comentários:** Você usa bólus ou infusão contínua na sua rotina para hiponatremia sintomática?
## **Referência:**
Baek SH, Jo YH, Ahn S, et al. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2021;181(1):81-92.