Conduzindo um caso de infecção cística em um paciente com DRPAD

### CASO CLÍNICO

Paciente de 50 anos, portador de DRC secundário a doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), retorna ao consultório de nefrologia com queixa de astenia, inapetência, dor em quadrante inferior direito e febre (37,8-38º) há 10 dias. Nega sangramento pela via urinária.

Ao exame físico abdominal apresenta volume abdominal aumentado (devido cistos renais) e uma **dor bem localizada** no flanco direito, sem descompressão dolorosa e com sinal de Giordano duvidoso à direita.

**Antecedentes**:

- DRPAD (classificação Mayo 1D)

- DRC G3 (TFGe 40ml/min/1,73m²)

- HAS

- Aneurisma cerebral (tratado)

- Nefrolitíase por cálculos de ácido úrico

Medicamentos em uso

- Losartana 50mg 2xdia

- Anlodipino 5mg 2xdia

- Atorvastatina 20mg 1xdia

- Alopurinol 100mg 1xdia

Qual seria a hipótese diagnóstica? Como conduziríamos esse caso?

Essas características são sugestivas de **infecção do trato urinário** (infecção de cisto ou pielonefrite), vamos relembrar pontos importantes do manejo?

[INFECÇÃO URINÁRIO EM PACIENTES COM DRPAD](#)

**Quadro clínico**

Infecção de cistos e pielonefrite são infecções frequentes nos pacientes com DRPAD. Devemos ficar atentos pois se não adequadamente tratados existe o risco de evolução para abscesso renal e bacteremia.

Temos que ficar atentos na dificuldade de documentar esta infecção, pois os cistos não se comunicam com sistema coletor, logo, a cultura de urina é frequentemente **negativa**. _Escherichia coli_ é a principal bactéria envolvida (75% dos casos).

**Dica**: em pacientes com DRPAD e transplante renal devemos manter atenção ao risco de infecção dos rins nativos.

**Quais exames devemos solicitar?**

A abordagem é semelhante ao paciente sem DRPAD, não podemos esquecer do exames de urina, cultura de urina e hemoculturas (se possível). É interessante solicitar proteína C reativa para acompanhar a resposta ao tratamento.

**Obs: TC de abdome fica reservado para casos com infecção mais severa (sepse/choque séptico) ou suspeita de obstrução ou abscesso.**

**Como diferenciar uma pielonefrite de uma infecção cística na DRPAD?**

Muitas vezes essa diferenciação é difícil, algumas características que podem nos auxiliar:

- Ao exame físico de um paciente com infecção cística é comum identificarmos uma região específica do abdome com **dor bem localizada**, diferente da pielonefrite que encontramos uma dor em flanco mais difusa.

- O achado de leucócitos na urina fala a favor de pielonefrite, além disso, na pielonefrite a cultura de urina é comumente positiva, oposto do encontrado na infecção cística.

- Exames radiológicos (USG, TC ou RM) podem auxiliar em alguns casos, geralmente nos cistos infectados podem ser encontrados achados similares a hemorragia cística, material denso em seu interior.

**Quais os diagnósticos diferenciais**

- Hemorragia de cistos (dor abdominal que pode cursar com febre baixa, leucocitose e aumento de PCR)

- Nefrolitíase (dor abdominal localizada ou inespecífica)

**Qual antibiótico devemos iniciar?**

Diante de suspeita de infecção de infecção de cisto ou pielonefrite devemos iniciar antibiótico de forma empírica, lembrar da dificuldade de diferenciar pelo quadro clínico.

Se o paciente estiver estável é sugerido início de uma **Fluoroquinolona** ou **Sulfametoxazol-Trimetroprim**, pois são agentes lipossolúveis que possuem maior penetração nos cistos, alcançando um elevado nível de concentração dentro dos cistos.

Caso o paciente esteja internado e não possua risco para infecção por germes resistentes (MDR), deve ser preferido regime IV com **Ciprofloxacino** ou **Levofloxacino** do que Ceftriaxone ou Piperacilina-tazobactam. Aqui devemos ter em mente  que beta-lactamicos e aminoglicosídeos possuem baixa penetração no cisto. 

**Qual tempo de duração do tratamento?**

Se tivermos uma baixa suspeita clínica de infecção de cisto renal/abscesso podemos tratar por **10 a 14 dias**.

Caso exista suspeita de cisto infectado o tratamento deve ser mantido por **4 a 6 semanas**. Se após término deste tratamento a infecção retornar podemos considerar manter o tratamento por até 2 a 3 meses.

**Como manejar casos com infecção refratária ou recidiva?**

Após início do antibiótico é possível ver uma melhora importante nas primeiras 72 horas, se o pacientes persistir com quadro de febre/sintomas gerais após uma semana de tratamento com antibiótico adequado devemos aprofunda  a investigação.

Nesse momento devemos solicitar uma **TC de abdome** para identificar as características do cisto infectado e/ou possíveis complicações

- Se identificado cálculo renal impactado será necessário procedimento de desobstrução.

- Se identificado abscesso renal ou perirrenal deverá ser discutido drenagem.

- Se não identificarmos abscessos ou obstrução devemos avaliar as características do cisto infectado. **Cistos infectados grandes (>3-5 cm)** possuem elevado risco de não responderem ao tratamento medicamentoso, sendo muitas vezes necessário drenagem e envio do material para cultura.

Nesse momento o exame de **PET-CT** pode ser muito útil para identificar o cisto infectado e guiar o procedimento de drenagem (vem imagem), caso indicado.

**Nefrectomia** é um procedimento de exceção, pensar na possibilidade em casos refratários de cistos com infecção enfisematosa, cálculos coraliformes com rim não funcionante ou pacientes com infecção recorrente importante.


Infecção em paciente DRPAD transplantado renal - exame PET-CT com FDG-18F (doi:10.4103/0972-3919.90266)

## PONTOS IMPORTANTES

- Em pacientes com DRPAD com infecção do trato urinário é muito importante buscar diferenciar Infecção cística de Pielonefrite

- Ao iniciar o tratamento devemos preferir tratamento com antibióticos que possuem uma maior penetração nos cistos renais

- Se existe a suspeita clínica de infecção cística devemos manter o tratamento por 4 a 6 semanas

- Ficar atento a não resposta terapêutica e ter um baixo limiar para indicar drenagem de cistos infectados maiores do que 3-5cm