### Introdução
Imagine um paciente em hemodiálise por cateter que evolui com febre e hemoculturas positivas para *S. aureus* sensível à meticilina... a fonte é o próprio cateter, e a decisão de qual betalactâmico usar acaba sendo tomada quase por hábito do serviço. O SNAP trial, publicado agora no NEJM ([link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2506905)), comparou cefazolina com flucloxacilina ou cloxacilina nessa população e trouxe dados que pesam diretamente nessa escolha, ainda que com uma ressalva importante para quem trata paciente renal crônico dialítico.
### Como foi o estudo:
Trial Bayesiano adaptativo, internacional, aberto, com 1341 pacientes randomizados 1:1 entre cefazolina e flucloxacilina ou cloxacilina, dentro do domínio de MSSA resistente à penicilina (para evitar viés do efeito inóculo).
- Desfecho primário: mortalidade por qualquer causa em 90 dias.
- Desfechos secundários de segurança: IRA e necessidade de TRS.
- Pergunta prática: cefazolina é não inferior, e talvez até mais segura, do que a penicilina antiestafilocócica?
### Resultados
Mortalidade em 90 dias foi 15,0% com cefazolina versus 17,0% com flucloxacilina/cloxacilina (OR 0,81; probabilidade de não inferioridade 99,2%; probabilidade de superioridade 89,8%). Isso já responde a dúvida central da não inferioridade.
O que chama atenção é o perfil de segurança:
- IRA em 14 dias: 13,9% com cefazolina vs 19,6% com penicilina (OR 0,67).
- Início de TRS em 90 dias: probabilidade de risco menor com cefazolina de 94,6%.
- Reação adversa séria relacionada à droga: OR 0,41.
- Suspensão do tratamento por evento adverso: OR 0,21.
O mecanismo proposto: a nefrotoxicidade das penicilinas antiestafilocócicas já é descrita desde os anos 1960, e esse achado é consistente com meta-análises observacionais prévias. Isso tem implicação para a prática, mas com uma condição que precisa ficar clara antes de qualquer extrapolação.
### Limitações importantes
- Pacientes em diálise de manutenção foram excluídos por critério específico do domínio, logo os desfechos de IRA e de início de TRS não podem ser extrapolados diretamente para quem já é dialítico crônico.
- O efeito inóculo da cefazolina ainda não foi testado nos isolados, o que deixa uma lacuna microbiológica que só será fechada em relatório futuro.
- A análise por protocolo teve um número menor de pacientes e intervalo mais largo (probabilidade de não inferioridade 95,4%), o que enfraquece um pouco a certeza do achado principal nesse subgrupo.
### Opinião NefroAtual
As diretrizes de endocardite (AHA 2015, ESC 2023) ainda favorecem a penicilina antiestafilocócica (ex.: oxacilina) por preocupação teórica com o efeito inóculo da cefazolina. O SNAP trial reduz bastante essa preocupação, já que a margem de não inferioridade foi estreita e o efeito em endocardite foi semelhante ao da população geral.
Para o paciente em hemodiálise, o cenário é diferente do testado no trial, mas parte da lógica ainda vale a pena considerar:
- Bacteremia secundária a infecção de cateter é comum no dia a dia da clínica.
- A vantagem de menos reação adversa, melhor posologia e menos suspensão de tratamento por evento adverso provavelmente se mantém, já que não depende de função renal residual.
- Evidentemente, o benefício em IRA e TRS simplesmente não se aplica ao paciente já dialítico.
- A cefazolina já é rotineiramente ajustada para pós-diálise em muitos serviços, o que facilita a adoção prática dessa mudança.
**Você já usa cefazolina como primeira escolha em bacteremia por MSSA no seu paciente em hemodiálise?**
Referência: The Staphylococcus aureus Network Adaptive Platform (SNAP) Trial Group. Cefazolin for Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bacteremia. N Engl J Med. 2026;394(23):2329-2339.
