A escolha do acesso vascular para hemodiálise em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é um desafio clínico de extrema relevância. Uma decisão inadequada pode agravar a função cardíaca, aumentando o risco de morbidade e mortalidade. Este post discute os principais cuidados e considerações baseadas em evidências para guiar a prática nefrológica.

##### Prevenção e seleção da modalidade dialítica

O status cardiovascular deve ser cuidadosamente avaliado ao selecionar a modalidade dialítica. Pacientes com insuficiência cardíaca frequentemente se beneficiam da diálise peritoneal, pois esta permite um controle volêmico eficiente e evita o impacto hemodinâmico de um acesso arteriovenoso (FAV). No entanto, a adesão ao procedimento e outras condições clínicas também devem ser ponderadas.

Quando a hemodiálise é inevitável, a escolha do acesso vascular deve considerar a classificação da IC segundo a New York Heart Association (NYHA) e os estágios da ACC/AHA:

* Pacientes com IC estágio C e NYHA I ou II → A fístula radiocefálica é a melhor opção, pois minimiza o impacto hemodinâmico. Deve-se priorizar a técnica de anastomose "end-to-side", que resulta em menor fluxo quando comparada à "side-to-side".

* Pacientes com IC estágio C NYHA III/IV ou estágio D → O uso de cateter venoso central tunelizado é preferível, pois reduz a sobrecarga hemodinâmica e o risco de descompensação cardíaca. No entanto, o risco aumentado de infecções exige monitoramento rigoroso.

##### Impacto hemodinâmico e controle de fluxo

A criação de uma FAV pode induzir mudanças cardíacas significativas em semanas ou meses, mesmo sem um fluxo excessivo aparente. Essas alterações estão associadas ao aumento da mortalidade. Estudos sugerem que a redução do fluxo (Qa) pode melhorar a estrutura e função cardíaca, prevenindo complicações futuras, mesmo em pacientes assintomáticos. Portanto, o monitoramento ecocardiográfico periódico é essencial para detectar alterações precoces.

"Um ponto essencial para termos atenção são aqueles pacientes que evoluem com queixas congestivas de difícil manejo e uma FAV de alto débito, a monitorização deve ser cuidadosa para entender se a FAV de alto débito pode ser a causa da descompensação da IC, esses casos podem ser manejados com procedimentos da FAV (confere o fluxograma abaixo retirado desde artigo [link](https://krcp-ksn.org/journal/view.php?doi=10.23876/j.krcp.23.196))."


##### Conclusão

A seleção do acesso vascular para hemodiálise em pacientes com IC deve ser individualizada, considerando a gravidade da disfunção cardíaca e os riscos associados. A fístula radiocefálica é preferida para estágios iniciais, enquanto o cateter venoso tunelizado pode ser a melhor opção para casos avançados. O monitoramento do fluxo e da função cardíaca é essencial para minimizar complicações e otimizar o prognóstico desses pacientes.