Doses elevadas de furosemida intravenosa aumentam o risco de perda auditiva? Novo estudo da JAMA Cardiology questiona esse temor

## Até onde podemos aumentar a furosemida?

Imagine o seguinte cenário: paciente de 72 anos, com IC de fração de ejeção reduzida, doença renal crônica G3b, TFGe de 35 mL/min/1,73 m² e uso domiciliar de furosemida 80 mg duas vezes ao dia.

Ele é internado por piora progressiva da dispneia, ortopneia, edema importante de membros inferiores e ganho de 7 kg nas últimas duas semanas. Ao exame, apresenta turgência jugular, estertores bibasais e edema até a região das coxas. A creatinina, habitualmente de 1,8 mg/dL, está agora em 2,4 mg/dL.

A equipe inicia furosemida 80 mg intravenosa. Duas horas depois, a diurese foi de apenas 150 mL, e o sódio urinário isolado é de 35 mEq/L. O paciente permanece congesto. Durante a discussão do caso, alguém sugere aumentar a furosemida para 160 mg IV. Mas surge a preocupação:

- “Será que essa dose não é muito alta? E o risco de ototoxicidade? Não seria melhor considerar logo que esse paciente é resistente aos diuréticos?”

Esse dilema é muito mais comum do que imaginamos, especialmente na abordagem da síndrome cardiorrenal. Mas será que o receio de perda auditiva permanente com doses elevadas de diuréticos de alça é realmente sustentado por evidências? Foi justamente essa a pergunta que motivou um estudo publicado em 30 de outubro de 2026, na JAMA Cardiology, conduzido por Zachary Cox, Jeffrey Testani e colaboradores.

## 1. De onde vem o medo da ototoxicidade com furosemida?

Todos nós aprendemos, durante a formação médica, que os diuréticos de alça podem causar ototoxicidade, especialmente quando utilizados em doses elevadas. Mas de onde surgiu essa preocupação?

- Grande parte das evidências históricas veio de estudos experimentais e relatos de casos, frequentemente envolvendo pacientes com insuficiência renal avançada, infusões intravenosas rápidas, doses individuais de furosemida de 1 a 2 gramas ou uso concomitante de outros medicamentos ototóxicos.

Entretanto, existe uma diferença importante entre alterações auditivas transitórias e lesão auditiva permanente. Os diuréticos de alça inibem não apenas o cotransportador NKCC2, localizado na alça espessa ascendente de Henle, mas também o NKCC1, presente na cóclea. A inibição do NKCC1 modifica temporariamente a concentração de potássio na endolinfa e reduz o potencial endococlear necessário para a transmissão adequada dos estímulos auditivos.

Essas alterações podem ocorrer rapidamente, mas tendem a desaparecer à medida que as concentrações plasmáticas do diurético diminuem. Diferentemente de medicamentos como aminoglicosídeos e cisplatina, a furosemida isoladamente não parece provocar diretamente a mesma destruição das células ciliadas cocleares.

## 2. Como os pesquisadores tentaram responder a essa pergunta?

Os autores combinaram dados de três coortes, utilizando avaliações audiométricas prospectivas e informações clínicas de hospitalizações por insuficiência cardíaca.

**Coorte 1 (50 pacientes estáveis):** Audiometria após doses de bumetanida IV.

**Coorte 2 (40 pacientes internados):** Audiometria antes e depois da diurese IV.

**Coorte 3 (22.656 internações):** Análise retrospectiva multicêntrica.

As três coortes investigaram a associação entre dose intravenosa de diurético de alça e alterações auditivas, por métodos diferentes.

### Coorte 1: existe alteração auditiva imediatamente após uma dose elevada?

Foram incluídos 50 pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca estável, que receberam doses de bumetanida intravenosa de 1,25, 2,5, 5 e 10 mg, em sequência randomizada. Considerando a equivalência utilizada pelos autores, 10 mg de bumetanida IV correspondem a aproximadamente 400 mg de furosemida IV. As doses foram administradas durante uma hora, e os participantes realizaram audiometrias antes, durante o pico de concentração e ao final das visitas.

### Coorte 2: e quando as doses elevadas são repetidas durante a internação?

Essa coorte incluiu 40 pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Os pacientes receberam furosemida IV em doses progressivas, podendo chegar a 500 mg por administração, infundidos durante uma hora, até três vezes ao dia. A mediana da maior dose individual administrada foi de 220 mg IV, enquanto a mediana da maior dose diária foi de 480 mg.

### Coorte 3: o que acontece na prática clínica em uma população muito maior?

Os pesquisadores avaliaram retrospectivamente 22.656 internações por insuficiência cardíaca agudamente descompensada, provenientes de seis hospitais do sistema Yale New Haven, entre março de 2020 e maio de 2023. Investigaram novos diagnósticos de ototoxicidade, perda auditiva e zumbido registrados durante a internação, analisando sua associação com as doses de furosemida ou bumetanida IV.

## 3. Afinal, o que aconteceu com a audição desses pacientes?

**Alterações auditivas transitórias realmente ocorreram:** Na primeira coorte, alterações audiométricas compatíveis com piora da audição foram identificadas em 24 de 400 avaliações de orelhas (6%). A cada duplicação da dose de bumetanida, a chance de apresentar uma alteração auditiva no pico de concentração praticamente dobrou (OR 1,99; IC 95%: 1,21–3,28; p = 0,007). Contudo, quatro horas depois, essas alterações haviam desaparecido em 98% das avaliações. Nenhum paciente apresentou ototoxicidade clinicamente diagnosticada.


**E quando a furosemida foi administrada repetidamente?** Na coorte de pacientes hospitalizados, nenhum dos 40 pacientes apresentou ototoxicidade clinicamente diagnosticada ou zumbido. Na audiometria realizada após o tratamento, a dose de furosemida não apresentou associação estatisticamente significativa com piora auditiva (OR 1,19; IC 95%: 0,71–1,98; p = 0,52).

**E nas mais de 22 mil internações?** Foram identificados 608 novos diagnósticos clínicos relacionados à ototoxicidade (2,7% das internações). Entretanto, após ajuste multivariável, não houve associação estatisticamente significativa entre doses maiores de diuréticos de alça e o diagnóstico de ototoxicidade.


## 4. Esses resultados mudam nossa abordagem da resistência diurética?

A preocupação com a ototoxicidade não deveria, isoladamente, impedir a otimização da dose de diuréticos quando o paciente continua congesto. Precisamos lembrar que a resposta aos diuréticos depende de fatores como a dose administrada, a secreção tubular do medicamento, a função renal, a adaptação dos segmentos distais do néfron e a intensidade da retenção de sódio.

Em pacientes com doença renal crônica e insuficiência cardíaca descompensada, doses mais elevadas podem ser necessárias para alcançar concentrações adequadas do diurético no lúmen tubular. A avaliação precoce da natriurese, utilizando o sódio urinário após a administração do diurético, pode ajudar a identificar uma resposta inadequada e orientar ajustes terapêuticos.

## 5. Podemos, então, utilizar furosemida 400 ou 500 mg IV sem preocupação?

Não é exatamente essa a conclusão. O estudo apresenta limitações:

- Os grupos de avaliação prospectiva foram pequenos.

- Pacientes em terapia renal substitutiva foram excluídos.

- Pacientes que utilizavam aminoglicosídeos (gentamicina, amicacina, tobramicina) ou cisplatina foram excluídos, pois esses agentes podem ter sua toxicidade potencializada pelos diuréticos.

- O estudo não esclarece o risco de exposições prolongadas ou infusões mais rápidas.

- Não foi desenhado para avaliar segurança global (hipotensão, distúrbios eletrolíticos ou lesão renal).

## 6. O que esse artigo acrescenta à nossa prática clínica?

O estudo reforça a necessidade de separar a alteração auditiva transitória (dependente da concentração plasmática) da lesão auditiva permanente. Os resultados questionam a suposição de que doses elevadas, administradas de maneira controlada e sem outros agentes ototóxicos, necessariamente provocam dano permanente.

### Opinião NefroAtual

Esse é um artigo importante porque questiona um conceito que aprendemos durante a formação médica e que, muitas vezes, continuamos reproduzindo sem discutir o contexto. Contudo, precisamos interpretar os achados com cautela:

- A exclusão de pacientes em uso de aminoglicosídeos é um ponto crítico, pois sabemos que a combinação desses medicamentos com diuréticos de alça pode potencializar o risco de lesão auditiva.

- Não podemos utilizar este artigo como justificativa para administrar doses elevadas de furosemida sem critério. A ausência de associação com ototoxicidade permanente não significa ausência de outros riscos.

- Antes de dizermos que um paciente é refratário aos diuréticos, precisamos ter certeza de que ele recebeu uma dose realmente adequada e que avaliamos objetivamente a resposta.

### Mensagem final do NefroAtual

O principal ensinamento desse estudo não é que podemos administrar 500 mg de furosemida intravenosa em qualquer paciente. É que o medo isolado de ototoxicidade permanente, especialmente na ausência de outros medicamentos ototóxicos, não deveria ser o principal obstáculo para otimizar a dose de diuréticos em pacientes que permanecem congestos. Precisamos tratar adequadamente a congestão, reconhecer precocemente a resposta insuficiente e evitar classificar um paciente como resistente antes de oferecer uma estratégia diurética apropriada.

## **Artigo original:**

Cox ZL, et al. Assessment of Ototoxicity in Patients With Heart Failure Receiving High-Dose IV Loop Diuretics. JAMA Cardiology. Published online October 30, 2026. DOI: [10.1001/jamacardio.2026.4913](https://doi.org/10.1001/jamacardio.2026.4913)