## Introdução
Imagine um paciente com DRC diabética, já em uso de iECA, com RAC elevada e TFG em queda progressiva... o momento de adicionar finerenona chegou. A barreira mais comum na prática é o potássio — e a pergunta real é: colocar o iSGLT2 junto resolve o problema?
Dois trials recentes chegaram a conclusões aparentemente opostas sobre isso. Esse comentário do Kidney International Reports 2026 esclarece o que estava gerando confusão — e a resposta tem tudo a ver com o momento da introdução.
## Metodologia
Comentário editorial baseado em análise secundária pré-especificada do CONFIDENCE e análise secundária do FIVE-STAR — ambos RCTs com pacientes DRC + DM2. A pergunta central que os autores tentam responder:
**A introdução concomitante ou prévia do iSGLT2 modifica o risco de hipercalemia induzida pela finerenona?**
## Resultados
1. O CONFIDENCE testou introdução simultânea de finerenona + empagliflozina. **Resultado**: sem diferença no aumento de potássio em relação à finerenona isolada. Iniciar os dois ao mesmo tempo não protegeu.
2. O FIVE-STAR testou algo diferente: o efeito da finerenona em pacientes já em uso estável de iSGLT2. E aí o cenário mudou.
3. Nos pacientes com iSGLT2 prévio, o aumento de potássio com finerenona foi de 0,13 mEq/l — contra 0,37 mEq/l naqueles sem iSGLT2.
4. Isso tem implicação direta: não é o uso do iSGLT2 em si que atenua a hipercalemia da finerenona — é o tempo de exposição prévia.
5. O mecanismo sugerido envolve adaptação tubular renal crônica ao iSGLT2, com maior entrega distal de sódio e modificação do manejo tubular de potássio via canais específicos, logo uma adaptação que levaria semanas a meses para se consolidar.
6. O que isso significa na prática: introduzir o iSGLT2 junto com a finerenona não oferece proteção. Introduzir finerenona em quem já usa iSGLT2 há algum tempo, possivelmente sim.
## Algumas limitações importantes
- O uso de iSGLT2 não foi randomizado no FIVE-STAR, logo temos viés de indicação evidente — pacientes já em SGLT2i podem ter tido manejo clínico mais cuidadoso, o que impede qualquer afirmação causal.
- Amostras pequenas nos subgrupos analisados, portanto o poder estatístico é insuficiente para conclusões definitivas.
- Nenhum ensaio comparou diretamente as três estratégias de sequenciamento (finerenona primeiro, simultâneo, iSGLT2 primeiro), o que impede definir qual é a melhor ordem.
- A relevância clínica de elevações modestas de potássio nesse contexto ainda não está estabelecida — o nível "ótimo" de potássio em DRC avançada é debatido, e os próprios autores reconhecem que ensaios com diferentes limiares de potássio são urgentemente necessários.
## Opinião do NefroAtual
O KDIGO 2024 já recomenda os quatro pilares da terapia cardiorrenal na DRC diabética, mas não especifica a sequência ideal de introdução. Esse é exatamente o vazio que esse artigo começa a preencher — ainda que de forma preliminar.
Na prática, o que muda: se você vai introduzir finerenona e o paciente ainda não usa iSGLT2, a estratégia mais racional hoje é iniciar o SGLT2i primeiro, aguardar estabilização (semanas a meses), e depois adicionar a finerenona. Não há RCT confirmando isso, mas a biologia tubular apoia e o dado do FIVE-STAR sugere benefício real.
Para quem já usa finerenona e está pensando em adicionar iSGLT2: os dados do CONFIDENCE indicam que isso não vai resolver hipercalemia preexistente a curto prazo. O sequenciamento correto precisa acontecer antes, não depois.
## Fala a sua opinião
Na sua prática, você costuma introduzir o SGLT2i antes ou junto com a finerenona?
## **Referência:**
Sinclair MR, Edmonston D. It's About Time: Potassium Risk With Combination Guideline-Directed Medical Therapy. Kidney Int Rep. 2026;106609. [https://doi.org/10.1016/j.ekir.2026.106609](https://doi.org/10.1016/j.ekir.2026.106609)
Luís Sette
