Manejo crônico da SIAD: sal oral, ureia e diurético de alça na hiponatremia persistente

## Introdução

Imagine um paciente com SIAD por uso crônico de ISRS. Sódio estável em 124 mEq/L há semanas, sem sintomas evidentes, mas com restrição hídrica que ele não consegue manter.

A dúvida na prática não é mais como reverter uma emergência... é como sustentar o sódio acima de 130 no longo prazo, sem depender só da adesão do paciente à sede.

## Vamos organizar o manejo...

Este resumo trata do manejo de manutenção da SIAD, fora de qualquer cenário de sintomas neurológicos graves. O foco é o paciente estável, com hiponatremia crônica leve a moderada (120 a 129 mEq/L), que precisa de uma estratégia sustentável no tempo.

A pergunta prática: esgotada a restrição hídrica, qual a sequência lógica de terapias orais e quando cada uma entra?

**Cenários cobertos:**

- SIAD crônica assintomática, sem resposta suficiente à restrição hídrica isolada.

- Paciente com urina muito concentrada, refratário a sal oral.

- Hiponatremia persistente apesar de todas as medidas orais de primeira linha.

## Falando sobre as 06 opções principais...

1-A restrição hídrica (menos de 800 mL/dia) é a base do manejo, mas a adesão prolongada é baixa e ela só funciona se a soma de sódio e potássio urinários for menor que o sódio sérico.

2-Quando isso falha, o sal oral entra em cena. A dose eficaz é 3 g (meia colher de chá) três vezes ao dia, totalizando 9 g diários. Doses menores costumam ser insuficientes, já que o manejo renal do sódio está preservado na SIAD e a urina segue relativamente fixa em osmolalidade.

3-A ureia oral (15 a 30 g/dia) é outra via para aumentar a excreção de água livre. O mecanismo central é elevar a carga de soluto urinário, o que força maior volume de urina mesmo com osmolalidade fixa. Séries observacionais mostram sódio final em torno de 134 a 135 mEq/L, resultado comparável ao dos antagonistas de vasopressina.

4-Quando a osmolalidade urinária ultrapassa o dobro da plasmática, geralmente acima de 500 mOsm/kg, o diurético de alça (furosemida 20-40 mg VO 2x/dia) reduz essa concentração e potencializa as demais medidas.

5-Os inibidores de SGLT2 aparecem como opção mais recente. Empagliflozina 25 mg elevou o sódio em 4 mEq/L a mais que placebo num pequeno estudo cruzado, por diurese osmótica.

6-O tolvaptan fica reservado para os casos refratários a tudo isso, sempre iniciado internado, nunca no momento da alta.

## Algumas limitações importantes

- A restrição hídrica tem baixa adesão a longo prazo e é ineficaz quando o somatório de eletrólitos urinários supera o sódio sérico.

- A ureia carece de ensaios controlados com placebo, a evidência vem de séries observacionais e estudos de troca terapêutica.

- O diurético de alça exige monitorização de potássio, pode causar hipovolemia, já que o paciente com SIAD costuma ter função renal preservada.

- Os dados com iSGLT2 vêm de um estudo pequeno (14 pacientes), o efeito tende a diminuir conforme a glicemia cai.

- O tolvaptan tem custo limitante, limite de uso de 30 dias e contraindicação formal em hepatopatia.

## Opinião do NefroAtual

As diretrizes europeias recomendam a ureia como parte do arsenal de manutenção e desestimulam o uso rotineiro de antagonistas de vasopressina na SIAD crônica, justamente pelo custo e pelo risco de correção excessiva.

Na prática brasileira, essa sequência esbarra em disponibilidade. Sal oral é acessível e deveria ser a segunda linha assim que a restrição hídrica isolada falha. Ureia manipulada é uma alternativa real, mas exige farmácia de manipulação e adesão do paciente a um pó de gosto pouco agradável.

O diurético de alça segue subutilizado nesse contexto. Muita gente pula direto para investigar refratariedade quando bastaria checar a osmolalidade urinária e associar furosemida. Tolvaptan fica, na minha prática, restrito a quem já esgotou tudo isso e segue sintomático.

💬 Agora coloca nos comentários: qual sua primeira escolha depois que a restrição hídrica falha na SIAD crônica?

## **Referência:**

[UpToDate. Treatment of hyponatremia: Syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD) and reset osmostat. Literature review current through 2026.](https://www.uptodate.com)