A nefropatia associada ao poliomavírus BK (NBK) continua sendo uma complicação temida no transplante renal, pela sua evolução silenciosa e potencial lesão renal. Reconhecer o momento de intervir pode fazer a diferença entre preservar ou perder o enxerto.

📚 Referência: Kotton CN et al. Transplantation. 2024. [**[Link](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11335089/)**] 🔗

###### **🔬 O que sabemos sobre a viremia por BK?**

A reativação do vírus BK ocorre principalmente nos primeiros 6 a 12 meses pós-transplante, em pacientes com imunossupressão intensa.

O vírus inicialmente se replica de forma silenciosa nas vias urinárias, com virúria detectada em ~30% dos receptores.

Em seguida, pode ocorrer viremia detectável no plasma em cerca de 10-15% dos pacientes — um sinal de alerta vermelho para progressão.

###### **⚠️ Por que a viremia é tão importante?**

A NBK pode se instalar em apenas 1 a 2 semanas após o início e aumento da viremia.

Uma vez estabelecida, a inflamação e a fibrose tubular podem evoluir para perda irreversível do enxerto.

Por isso, a viremia sustentada (ex: >10.000 cópias/mL por >3 semanas) é considerada uma indicação clara para redução da imunossupressão, mesmo antes de sintomas ou lesão evidente.

###### **📌 Conduta prática baseada na viremia**

Abaixo, um resumo baseado em guidelines e práticas recomendadas:

1. **Virúria isolada (sem viremia):** monitorar, sem necessidade de intervenção imediata.

2. **Viremia <10.000 cópias/mL:** considerar redução cautelosa da imunossupressão, especialmente em pacientes de alto risco.

3. **Viremia ≥10.000 cópias/mL:**

* Reduzir antimetabólicos em ~50% (ex: MMF, azatioprina) inicialmente.

* Se persistente, considerar redução nos níveis dos inibidores de calcineurina com cuidado.

* Confirmação por biópsia (NBK): ajustar regime com prioridade para evitar rejeição aguda, (avaliar conversão para mTOR ou leflunomida, baixa evidencia de eficácia).

###### **Quando considerar biópsia renal?**

A viremia é persistente ou crescente.

A função renal está em declínio, mesmo com carga viral mais baixa.

Observação: Isso é importante porque nem todo paciente com viremia tem NBK — o diagnóstico histológico pode evitar reduções imunossupressoras desnecessárias

✅ O que **NÃO** fazer:

❌ Aguardar lesão histológica para intervir. A lesão pode já estar avançada na biópsia.

❌ Reduzir imunossupressão sem acompanhamento rigoroso — risco de rejeição é real.

❌ Ignorar a viremia persistente em exames de rastreio.

###### **📖 Diretrizes atuais recomendam:**

1. Rastreamento regular de BK em urina e plasma nos primeiros 12 meses (periodicidade mensal ou trimestral).

2. Redução escalonada da imunossupressão na presença de viremia, mesmo antes de biópsia.

3. Biópsia guiada por PCR, quando necessário.

###### **🔚 Resumo clínico**

A detecção de viremia pelo BK vírus é um dos marcadores mais precoces e confiáveis de risco para NBK. Reduzir a imunossupressão nesse estágio não é apenas seguro — é essencial para evitar lesão permanente ao enxerto.