## **CONTEXTO CLÍNICO**

Disfunção de cateter venoso central para hemodiálise é frequente, impacta diretamente a adequação dialítica, aumenta manipulação do acesso e eleva o risco de bacteremia relacionada ao cateter.

Quando a causa é provável trombose intraluminal, a abordagem precisa ser rápida, protocolizada e escalonada, idealmente ainda na clínica de diálise.

## QUAL O** OBJETIVO DO TRATAMENTO?**

* Restaurar fluxo adequado para a sessão programada

* Evitar atrasos dialíticos

* Reduzir manipulação excessiva do cateter

* Ganhar tempo até troca eletiva ou maturação de acesso definitivo

## **PASSO A PASSO NA PRÁTICA**

##### **1️⃣ MANOBRAS À BEIRA DA MÁQUINA (sempre primeiro)**

Antes de qualquer trombolítico:

1. Reposicionamento do paciente (Trendelenburg, rotação cervical)

2. Verificar dobras, clamps, conexões

3. Flush vigoroso com SF 0,9%

4. Seringa ≥10 mL, com Luer lock

5. Flush com força máxima manual

Tentar aspirar sangue após cada tentativa - Pode repetir algumas vezes

📌 Técnica simples, barata, frequentemente eficaz e segura.

##### **2️⃣ FALHOU? PENSE EM TROMBOSE INTRALUMINAL**

Se:

1. Não aspira sangue

2. Fluxo \<300 mL/min

3. Pressões elevadas apesar de prescrição adequada

👉 Indicação clara de trombolítico intraluminal

##### **💉 TROMBOLÍTICOS: COMO USAR NA VIDA REAL - QUAL AGENTE?**

* tPA (alteplase) → mais usado, melhor evidência

* Uroquinase → alternativa eficaz

* Tenecteplase / reteplase → menos disponíveis

👉 Na prática: alteplase é a escolha padrão

**🔹 DOSE E PREPARO DA ALTEPLASE**

* 1–2 mg por lúmen

* Volume final: 2 mL (preencher o lúmen)

* Doses de 1 mg e 2 mg têm eficácia semelhante

**🔹 PROTOCOLO PADRÃO (DWELL)**

1. Instilar 2 mL no lúmen ocluído

2. Aguardar 30-60 minutos

3. Tentar aspirar sangue

4. **Se falhar** → manter até 120 minutos

5. Persistindo falha → segunda dose

6. Falhou novamente → trocar o cateter

📌 Após sucesso:

Aspirar 4–5 mL de sangue

Flush suave com SF

**🔹 PUSH TECHNIQUE (quando disponível)**

* Mesmo preparo do tPA

* Pequenos “empurrões” com SF a cada 10 minutos

* Pode aumentar taxa de sucesso e fluxo final

ATENÇÃO: Essa técnica é útil, mas só realizar em clínicas com protocolo bem treinado

**👉 Pode ser mais eficaz que o dwell tradicional, sem aumento relevante de risco.**

## **⏳ O QUE ESPERAR DO RESULTADO**

Alta taxa de sucesso inicial (\~75–85%)

Efeito temporário:

* Cada nova aplicação gera menor ganho de patência

* Em média: 5–7 sessões adicionais por aplicação

* Intervalo mediano entre reaplicações: \~2–4 semanas

⚠️ Trombolítico não é solução definitiva

## **🚨 QUANDO PARAR DE “INSISTIR”**

Troca do cateter deve ser considerada quando:

1. Não atinge fluxo adequado para a prescrição

2. Efeito dura \<14 dias

3. Necessidade frequente de reaplicações

4. Risco crescente de infecção ou manipulação excessiva

👉 Cateter que não dialisam bem não devem ser tolerados.

## **🧠 OPINIÃO DO NEFROATUAL**

Trombolítico intraluminal é ferramenta eficaz, segura e rápida

Deve ser usado precocemente, com protocolo claro

O objetivo é garantir a sessão, não “salvar o cateter a qualquer custo”

Persistência da disfunção = indicação de troca, não de repetição infinita

> **Referência**: Malfunction of chronic hemodialysis catheters. UpToDate 2026.