Caso Clínico:

C.A.I, 65 anos, aposentado, portador de DRC estágio 3bA2 (TFGe 32 mL/min/1,73m²), hipertenso e diabético, faz uso de metformina 500 mg 2x/dia há 5 anos. Nos últimos meses, queixou-se de fadiga progressiva, parestesias nos pés e piora da memória. Durante a avaliação laboratorial, apresentava anemia macrocítica (Hb 9,8 g/dL, VCM 108 fL) e uma dosagem de vitamina B12 de 105 pg/mL. Exames complementares revelaram aumento de ácido metilmalônico e homocisteína, confirmando deficiência de B12.

Diante desse quadro, decidiu-se pela reposição intramuscular de B12, devido à presença de sintomas neurológicos e anemia significativa.

A vitamina B12 é essencial para a hematopoiese, função neurológica e metabolismo do DNA. Pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam maior risco de deficiência devido a alterações na absorção intestinal, dieta restrita e uso de certos medicamentos (neste caso metformina 😊). A detecção e reposição adequadas são fundamentais para evitar complicações hematológicas e neurológicas!

Vamos falar um pouco sobre o assunto?

🔎 Em Quem Investigar Deficiência de B12?

A triagem para deficiência de vitamina B12 deve ser considerada nos seguintes grupos:

✅ Pacientes com DRC (particularmente em estágios 3-5 e em diálise);

✅ Vegetarianos estritos e veganos (baixa ingestão na dieta);

✅ Idosos com DRC (redução na absorção gástrica de B12);

✅ Uso crônico de metformina (reduz absorção intestinal de B12);

✅ Uso prolongado de inibidores da bomba de prótons (IBPs) (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.);

✅ Presença de sintomas sugestivos: anemia macrocítica, neuropatia periférica, fadiga, parestesias, dificuldade de concentração, glossite atrófica;

✅ História de cirurgia bariátrica ou gastrectomia (redução da absorção gástrica da vitamina);

✅ Alcoólatras crônicos (deficiência nutricional associada).

🔬 Exames laboratoriais indicados!

* Dosagem sérica de vitamina B12 (<200 pg/mL é sugestivo de deficiência; valores entre 200-400 pg/mL podem ser inconclusivos);

* Ácido metilmalônico (AMM) (aumentado na deficiência de B12);

* Homocisteína (níveis elevados sugerem deficiência de B12);

* Hemograma (anemia macrocítica com VCM elevado pode sugerir deficiência).

Eu sei que nem sempre é possível dosar o AMM ou homocisteína, os demais em conjunto são suficientes na prática para a reposição.

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💊 Como Repor Vitamina B12 na DRC?

A escolha da via de administração depende do grau da deficiência, presença de sintomas e da capacidade de absorção intestinal do paciente.

1️- Reposição Oral (VO) – Para Casos Leves a Moderados

✅ Indicado para pacientes com deficiência leve a moderada sem comprometimento neurológico grave.

✅ Doses elevadas por via oral conseguem corrigir a deficiência mesmo em pacientes com absorção reduzida.

📋 Esquema de reposição oral:

* Cianocobalamina 1.000 a 2.000 mcg/dia por 1-2 meses;

* Após normalização dos níveis, dose de manutenção: 1.000 mcg/dia ou 5.000 mcg semanalmente.

📌 Apresentações disponíveis no Brasil:


🔍 Importante: Em pacientes com sintomas neurológicos graves, a reposição deve ser mantida até melhora clínica, com ajuste posterior para manutenção.

* Cianocobalamina 500 mcg e 1.000 mcg (comprimidos ou solução oral).

* Algumas formulações em multivitamínicos e polivitamínicos podem conter 100-500 mcg por dose.

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2️- Reposição Intramuscular (IM) – Para Casos Graves ou Sintomáticos

✅ Indicado em pacientes com deficiência grave (<100 pg/mL), neuropatia, anemia significativa ou absorção intestinal comprometida (bariátricos, gastrectomizados, doença de Crohn, DRC avançada).

📋 Esquema de reposição intramuscular:

* Cianocobalamina 1.000 mcg IM/dia por 5 a 7 dias;

* Depois, 1.000 mcg IM 1x/semana por 4-8 semanas;

* Manutenção: 1.000 mcg IM 1x/mês, conforme necessidade.

📌 Apresentações disponíveis no Brasil:

* Ampolas de 1.000 mcg/1 mL para injeção IM.

🔍 Importante: Em pacientes com sintomas neurológicos graves, a reposição deve ser mantida até melhora clínica, com ajuste posterior para manutenção.

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🎯 Monitoramento e Resposta ao Tratamento

📊 O que monitorar?

* Dosagem de B12 sérica após 2-3 meses de reposição;

* Hemograma (melhora da anemia macrocítica ocorre em 4-8 semanas);

* Ácido metilmalônico e homocisteína podem ser usados para monitorar resposta;

* Sintomas neurológicos podem demorar meses para melhora total.

⚠ Casos que requerem reavaliação:

* Falta de resposta ao tratamento → investigar outras causas de anemia ou erro na absorção;

* Sintomas persistentes mesmo com B12 normalizada → reavaliar diagnóstico diferencial.

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📌 Conclusão

A deficiência de vitamina B12 é comum em pacientes com DRC, especialmente nos estágios mais avançados ou em diálise. A reposição deve ser feita de forma individualizada, levando em consideração a gravidade da deficiência e a capacidade de absorção intestinal do paciente. A via oral pode ser eficaz na maioria dos casos, mas a via intramuscular é fundamental para casos graves e sintomáticos.

🔎 E você, já identificou deficiência de B12 em seus pacientes com DRC? Como costuma manejar esses casos? Deixe sua opinião e experiência!