Hemodiafiltração na DRC: princípios, modalidades e como prescrever na prática

###### **Caso clínico **

Você recebe um paciente de 54 anos, DRC estágio 5D, em hemodiálise convencional 3x/semana. Queixa-se de prurido intenso, fadiga, e apresenta β2-microglobulina elevada, com história de síndrome do túnel do carpo. O acesso é uma fístula bem funcionante com Qb habitual de 400 mL/min. Na última reunião da equipe da diálise, levantou-se a possibilidade de mudar para **hemodiafiltração online (HDF)** para melhor depuração de toxinas médias. **Surge a dúvida: qual modalidade escolher — pré, pós ou mista — e como prescrever de forma segura e eficiente?**

###### **Princípios básicos da HDF**

* **Objetivo**: combinar difusão (HD) com convecção, aumentando a remoção de solutos de médio e alto peso molecular (ex.: β2-microglobulina, fosfato, AGEs).

* **Requisito essencial:** dialisadores de alto fluxo e reposição com solução estéril e apirogênica (gerada online) + acesso com bom fluxo (ideal >400mL/min)

* **Benefício clínico:** redução de complicações relacionadas a toxinas urêmicas médias e potencial impacto em sobrevida.


###### **Tipos de infusão**

###### **Pós-diluição (post-HDF)**

* **Como funciona:** infusão da solução de reposição após o dialisador.

* **Vantagem**: maior eficiência na depuração, já que o sangue chega concentrado à membrana.

* **Desvantagem**: risco de hemoconcentração, aumento da pressão transmembrana (TMP), coagulação do dialisador, necessidade de limitar a fração de filtração (FF) a ~0,45–0,50.

**Prescrição típica:**

* Qb: 350–450 mL/min

* Qd: 500–700 mL/min

* Substituição: 20–25 L/sessão (ajustar para manter FF <0,5)

* Monitorar TMP e Hct pós-filtro

###### **Pré-diluição (pre-HDF)**

* **Como funciona**: reposição antes do dialisador, diluindo o sangue.

* **Vantagem**: menor hemoconcentração → permite volumes maiores de substituição.

* **Desvantagem**: diluição reduz gradiente de difusão/convecção, diminuindo eficiência na remoção de pequenas moléculas.

**Prescrição típica:**

Qb: 350–450 mL/min

Substituição: até 40 L/sessão

Necessário dobrar volume infundido para obter eficiência próxima à pós-diluição.

###### **Mista (pré + pós-diluição)**

* **Como funciona: **combinação das duas estratégias, dividindo o volume total de reposição antes e depois do dialisador (ex.: 50/50 ou 60/40).

* **Vantagem**: mantém boa eficiência sem atingir limites perigosos de TMP, melhor preservação do KUF ao longo da sessão, menor risco de coagulação de fibras.

* **Desvantagem**: logística um pouco mais complexa na programação da máquina.

**Prescrição típica:**

* Qb: 350–450 mL/min

* Qd: 500–700 mL/min

* Substituição: 20–25 L/sessão (dividido entre pré e pós)

* Ajustar proporção conforme tolerância hemodinâmica e FF

###### **Escolha do dialisador**

* Membranas de alto fluxo (KUF elevado, >20 mL/h/mmHg), biocompatíveis (polissulfona, PMMA, PES).

* Área: ≥1,8 m² para pacientes adultos, ajustando a superfície conforme tamanho corporal.

* Alta capacidade de depuração de β2M e fosfato.

###### **Vantagens e desvantagens resumidas**


###### **Prescrição prática passo a passo**

1. Definir modalidade com base em acesso, Qb tolerado e objetivo clínico (ex.: β2M alta → preferir pós ou mista).

2. Escolher dialisador de alto fluxo, área adequada.

3. Programar fluxo sanguíneo (Qb) — idealmente 350–450 mL/min.

4. Definir volume de substituição:

1. Pós: ~20–25% do volume processado, mantendo FF <0,5.

2. Pré: pode dobrar o volume, compensando a diluição.

3. Mista: dividir volume total (50/50 ou 60/40).

5. Ajustar Qd (500–700 mL/min) para manter boa difusão.

6. Monitorar TMP e sinais de coagulação, ajustando infusão se necessário.

7. Registrar dados (volume de substituição, FF, TMP médio, eKt/V) para avaliar eficiência.

###### **HDF de Alto Volume – o que significa?**

* Definição operacional: volume convectivo ≥ 23 L/sessão na pós-diluição (alguns estudos consideram ≥ 20 L).

* Em pré-diluição, o volume alvo deve ser dobrado (≈ 46 L) para obter depuração equivalente.

* Nos estudos de sobrevida, o benefício foi visto apenas em pacientes que atingiram esses volumes!

###### **Por que o volume importa?**

Estudos como ESHOL (Ok et al., 2013) e meta-análises mostram associação de HDF de alto volume com:

* Redução da mortalidade cardiovascular

* Menor mortalidade por todas as causas

* Melhora de sintomas urêmicos

* Relação dose-resposta: quanto maior o volume convectivo (até certo limite), maior o benefício.

###### **Fatores que influenciam o volume alcançado**

* Fluxo sanguíneo (Qb):

* Meta: ≥ 350 mL/min (ideal 400–450 mL/min)

* Limitações: tipo de acesso, recirculação…

* Tempo de diálise:

* 4 horas ou mais por sessão aumentam chance de atingir alvo

* Fração de Filtração (FF):

* Pós-diluição: manter ≤ 25% (0,25) para evitar hemoconcentração excessiva

* Mista: pode tolerar FF mais alta na parte pré

* Permeabilidade da membrana:

* Dialisadores de alto fluxo, KUF > 20 mL/h/mmHg

* Pressão transmembrana (TMP):

* Monitorar para evitar queda da eficiência por coagulação

###### **Passo a passo da prescrição para alto volume (pós-diluição)**

1. Escolher dialisador:

1. Alto fluxo, área ≥ 1,8 m², biocompatível (polissulfona, PMMA, PES)

2. Definir Qb:

1. 400 mL/min (ou máximo tolerado pelo acesso)

3. Definir Qd:

1. 500–700 mL/min

4. Volume convectivo alvo:

1. ≥ 23 L na pós-diluição (excluindo UF de balanço hídrico)

5. Tempo de sessão:

1. 4 horas (se possível, mais tempo = mais volume)

6. Monitorar FF:

1. Calcular: FF = (Taxa de infusão + UF de balanço) / Qb efetivo

7. Ajustar em tempo real:

1. Se TMP subir ou houver coagulação, reduzir volume e compensar com pré-diluição mista

###### **Estratégias para alcançar o alvo**

* Pré-sessão: garantir boa função do acesso vascular (sem recirculação excessiva)

* Durante a sessão:

* Usar programa automático da máquina para otimizar volume convectivo mantendo TMP segura

* Dividir infusão em pré + pós (modalidade mista) se TMP limitar volume

* Após sessão: registrar volume convectivo real e adequar prescrição para próxima sessão

###### **Valores típicos dos principais estudos**

Comparativo rápido dos estudos de alto volume (pós-diluição)


###### **Mensagem final do NefroAtual**

A hemodiafiltração é uma arma poderosa para remover móleculas médias (toxinas médias) e melhorar o perfil inflamatório do paciente dialítico. Entender os princípios de cada modalidade (pré, pós e mista) permite prescrever de forma segura e personalizada. E você — já experimentou ajustar a proporção pré/pós para otimizar a sessão do seu paciente?

**Referências**

* Blankestijn PJ, Grooteman MP, Nube MJ, Bots ML. Clinical evidence on haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant. 2018;33(suppl_3):iii53–iii58. doi:10.1093/ndt/gfy218.

* Canaud B, et al. Hemodiafiltration to address unmet medical needs. Kidney International Supplements. 2010; (1): 33–39.

* Flythe JE, et al. [Review article sobre hemodiálise e modalidades convectivas]. JAMA. 2024. [Arquivo: jama_flythe_2024_rv_240021_1730922277.20624.pdf].

* Ok E, et al. ESHOL/CONTRAST/THDFS related RCT findings – Hemodiafiltration outcomes. New England Journal of Medicine. 2023. [Arquivo: NEJMoa2304820.pdf].

* Pedrini LA, et al. Mixed predilution and postdilution online hemodiafiltration compared with the traditional infusion modes. Kidney International. 2000;58:2155–2165. doi:10.1046/j.1523-1755.2000.00384.x.

* Blankestijn PJ, Grooteman MPC, Davenport A, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. New England Journal of Medicine. 2023;389(8):681-692. doi:10.1056/NEJMoa2304820.

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