##### **Por que a hipofosfatemia importa?**
Apesar de a hiperfosfatemia ser a regra na DRC avançada, pacientes submetidos a diálise intensiva (HD diária, noturna prolongada, HDF, gestação em diálise, desnutrição ou estado hipercatabólico) podem evoluir com hipofosfatemia sustentada.
A hipofosfatemia em diálise associa-se a:
1. Fraqueza muscular e falência respiratória
2. Arritmias e disfunção miocárdica
3. Hemólise e rabdomiólise
4. Osteomalácia e piora da doença óssea
5. Maior mortalidade
Reposição oral é imprevisível e pouco eficaz; a via endovenosa é pouco prática no cenário ambulatorial. Assim, a adição de fósforo ao dialisato representa a estratégia mais fisiológica, contínua e previsível de correção.
###### **QUANDO CONSIDERAR FÓSFORO NO DIALISATO?**
* Hemodiálise diária ou noturna
* Gestação em diálise
* Desnutrição proteico-calórica
* Fósforo sérico persistentemente < 2,5 mg/dL
* Sintomas compatíveis com hipofosfatemia
###### **PRINCÍPIO DA PRESCRIÇÃO**
Os estudos demonstram que a adição de fosfato ao concentrado ácido:
* Produz concentração final previsível de fósforo no dialisato
* Mantém estabilidade do cálcio, pH e bicarbonato
* Não causa precipitação cálcio–fósforo quando feita corretamente
* É microbiologicamente seguro
* O fósforo permanece solúvel no meio ácido e só é diluído após a proporção automática da máquina.
###### **FONTE DE FÓSFORO UTILIZADA**
Fleet® enema - Concentração: 1,38 mmol/mL ≈ 42,8 mg/mL de fósforo. Amplamente utilizado nos estudos e na prática internacional.
🧾 REGRA PRÁTICA FUNDAMENTAL (mg/dL)
Cada 30 mL de Fleet® adicionados ao concentrado ácido → ↑ ~0,6 mg/dL de fósforo no dialisato (Equivalente a +0,2 mmol/L)
CONVERSÃO PRÁTICA PARA PRESCRIÇÃO
Volume de Fleet® ↑ Fósforo no dialisato
* 30 mL +0,6 mg/dL
* 60 mL +1,2 mg/dL
* 90 mL +1,8 mg/dL
* 150 mL +3,0 mg/dL
* 180 mL +3,4 mg/dL
Nos estudos, concentrações finais de até ~3,4 mg/dL de fósforo no dialisato mostraram estabilidade total.
###### **🧾 EXEMPLO PRÁTICO DE PRESCRIÇÃO**
Objetivo: Aumentar o fósforo do dialisato em aproximadamente 1,2 mg/dL
1️⃣ Onde adicionar
✔️ Sempre no concentrado ácido
❌ Nunca no bicarbonato
2️⃣ Volume do concentrado ácido
4,5 a 6 litros (conforme rotina da clínica)
3️⃣ Dose
Adicionar 60 mL de Fleet® ao galão de concentrado ácido
Resultado esperado: ↑ ~1,2 mg/dL de fósforo no dialisato
MENSAGEM FINAL DO NEFROUPDATES
* Hipofosfatemia em diálise não é achado trivial
* O dialisato enriquecido com fósforo é seguro, eficaz e fisiológico
* Uma regra simples (30 mL → +0,6 mg/dL) permite prescrição objetiva
* Estratégia-chave em HD intensiva, noturna e gestação
