##### **Por que a hipofosfatemia importa?**

Apesar de a hiperfosfatemia ser a regra na DRC avançada, pacientes submetidos a diálise intensiva (HD diária, noturna prolongada, HDF, gestação em diálise, desnutrição ou estado hipercatabólico) podem evoluir com hipofosfatemia sustentada.

A hipofosfatemia em diálise associa-se a:

1. Fraqueza muscular e falência respiratória

2. Arritmias e disfunção miocárdica

3. Hemólise e rabdomiólise

4. Osteomalácia e piora da doença óssea

5. Maior mortalidade

Reposição oral é imprevisível e pouco eficaz; a via endovenosa é pouco prática no cenário ambulatorial. Assim, a adição de fósforo ao dialisato representa a estratégia mais fisiológica, contínua e previsível de correção.

###### **QUANDO CONSIDERAR FÓSFORO NO DIALISATO?**

* Hemodiálise diária ou noturna

* Gestação em diálise

* Desnutrição proteico-calórica

* Fósforo sérico persistentemente \< 2,5 mg/dL

* Sintomas compatíveis com hipofosfatemia

###### **PRINCÍPIO DA PRESCRIÇÃO**

Os estudos demonstram que a adição de fosfato ao concentrado ácido:

* Produz concentração final previsível de fósforo no dialisato

* Mantém estabilidade do cálcio, pH e bicarbonato

* Não causa precipitação cálcio–fósforo quando feita corretamente

* É microbiologicamente seguro

* O fósforo permanece solúvel no meio ácido e só é diluído após a proporção automática da máquina.

###### **FONTE DE FÓSFORO UTILIZADA**

Fleet® enema - Concentração: 1,38 mmol/mL ≈ 42,8 mg/mL de fósforo. Amplamente utilizado nos estudos e na prática internacional.

🧾 REGRA PRÁTICA FUNDAMENTAL (mg/dL)

Cada 30 mL de Fleet® adicionados ao concentrado ácido → ↑ \~0,6 mg/dL de fósforo no dialisato (Equivalente a +0,2 mmol/L)

CONVERSÃO PRÁTICA PARA PRESCRIÇÃO

Volume de Fleet® ↑ Fósforo no dialisato

* 30 mL +0,6 mg/dL

* 60 mL +1,2 mg/dL

* 90 mL +1,8 mg/dL

* 150 mL +3,0 mg/dL

* 180 mL +3,4 mg/dL

Nos estudos, concentrações finais de até \~3,4 mg/dL de fósforo no dialisato mostraram estabilidade total.

###### **🧾 EXEMPLO PRÁTICO DE PRESCRIÇÃO**

Objetivo: Aumentar o fósforo do dialisato em aproximadamente 1,2 mg/dL

1️⃣ Onde adicionar

✔️ Sempre no concentrado ácido

❌ Nunca no bicarbonato

2️⃣ Volume do concentrado ácido

4,5 a 6 litros (conforme rotina da clínica)

3️⃣ Dose

Adicionar 60 mL de Fleet® ao galão de concentrado ácido

Resultado esperado: ↑ \~1,2 mg/dL de fósforo no dialisato

MENSAGEM FINAL DO NEFROUPDATES

* Hipofosfatemia em diálise não é achado trivial

* O dialisato enriquecido com fósforo é seguro, eficaz e fisiológico

* Uma regra simples (30 mL → +0,6 mg/dL) permite prescrição objetiva

* Estratégia-chave em HD intensiva, noturna e gestação