O timing certo da diálise pré-operatória: o que fazer na DRC avançada e no paciente já está em diálise?

###### **Caso clínico **

Homem de 68 anos, DRC estágio 4 (TFGe 22 mL/min/1,73m²), diabético, hipertenso e com coronariopatia conhecida, foi indicado para cirurgia cardíaca eletiva de revascularização. No preparo pré-operatório, surgiu o dilema: realizar hemodiálise preemptiva, mesmo sem estar em programa regular, ou apenas otimizar volume e eletrólitos e aguardar para eventual necessidade pós-operatória?

Essa é uma dúvida frequente para nós nefrologistas e equipes cirúrgicas, especialmente em cirurgias de alto risco como as cardíacas, vasculares e grandes procedimentos abdominais.

Vamos lá para o que eu encontrei na literatura:

###### **Evidências em pacientes em diálise crônica**

O estudo de **Fielding-Singh et al. (JAMA 2022, [link](https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798071))**, com mais de 1,1 milhão de cirurgias em pacientes com DRC estágio terminal em hemodiálise, mostrou:

* Intervalos maiores entre a última diálise e a cirurgia associaram-se a maior mortalidade em 90 dias, de forma dose-dependente.

* Comparado a 1 dia, intervalo de 2 dias aumentou risco (HR 1,14) e de 3 dias aumentou ainda mais (HR 1,25).

* Diálise no mesmo dia da cirurgia reduziu mortalidade em relação a não dialisar no dia, especialmente quando o intervalo prévio era maior que 1 dia.

* Diferença absoluta de risco foi pequena, mas consistente, sugerindo que manter a diálise no dia anterior ou mesmo no próprio dia pode ser benéfico para reduzir sobrecarga volêmica, distúrbios eletrolíticos e uremia.

###### **Evidências em pacientes com DRC avançada, mas não dialíticos**

A literatura é escassa… Mas o trabalho de **Khan et al. (Ann Thorac Surg 2009, [link](https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(08)02751-3/pdf))** revisou retrospectivamente pacientes com clearance de creatinina ≤30 mL/min submetidos a cirurgia cardíaca:

* Grupo com diálise eletiva no perioperatório (mesmo não sendo crônicos) teve menos complicações neurológicas (p=0,004), menos eventos adversos maiores (p=0,013) e tendência a menor tempo de internação.

* O benefício foi mais evidente em pacientes com creatinina ≥2,5–3 mg/dL e comorbidades significativas (idade avançada, fragilidade, múltiplas doenças crônicas).

* A **proposta**: considerar** diálise profilática** em não dialíticos de alto risco, principalmente em cirurgias cardíacas e quando há maior chance de instabilidade hemodinâmica e sobrecarga volêmica.

###### **Mas e na prática? O que fazer? **

O editorial "**Perioperative Dialysis: What is ‘Just Right’?" (JCVA 2023, [link](https://www.jcvaonline.com/article/S1053-0770(22)00923-5/fulltext)) **reforça a importância do equilíbrio:

* Objetivo: paciente euvolêmico no peso seco, K <5,5 mEq/L e sem uremia significativa.

* Diálise muito próxima da indução anestésica (<6–7h) pode aumentar risco de hipotensão e sangramento por heparinização residual.

* Manter o padrão de diálise regular (ex.: operar no dia seguinte à sessão) reduz o risco de descompensação.

* Ainda não há consenso sobre melhor intervalo para diálise no próprio dia da cirurgia; recomenda-se pelo menos 6 horas de intervalo para procedimentos de maior risco hemodinâmico

###### **Principais cirurgias de risco para o paciente renal**

* Cardíacas (revascularização, troca valvar, correção de aneurisma de aorta)

* Vasculares de grande porte (aorta abdominal/torácica)

* Transplantes e grandes cirurgias abdominais

* Neurocirurgias complexas

* Cirurgias ortopédicas extensas com risco elevado de sangramento e reposição volêmica

###### **Recomendação prática objetiva**

**1-Se paciente já em hemodiálise crônica:**

* Ideal: cirurgia no dia seguinte à diálise ou diálise no próprio dia se houver intervalo >1 dia desde a última sessão.

* Evitar interrupções no cronograma habitual de diálise.

* Se diálise no mesmo dia, manter intervalo ≥6h antes da indução (procedimentos de alto risco).

**2-Se paciente com DRC estágio 4-5, não dialítico, alto risco (creatinina ≥2,5–3 mg/dL + comorbidades + cirurgia de alto risco):**

* Considerar diálise eletiva pré-operatória para otimizar volume e eletrólitos.

* Avaliar junto com a equipe cirurgica e com anestesista caso a caso.

**3-Sempre monitorar:**

* Estado volêmico (peso seco, exame clínico, eventualmente ultrassom POCUS)

* Potássio e acidose

* Hemostasia (plaquetas, TP, TTPa, sangramento residual da diálise)

###### **Mensagem final do NefroAtual:**

O “ponto certo” para diálise pré-operatória está no equilíbrio: nem cedo demais para acumular toxinas e volume, nem tão próximo da indução que cause hipotensão e risco de sangramento. O ideal é manter o padrão de diálise habitual ou realizá-la no dia anterior, e em não dialíticos de alto risco, considerar a estratégia de diálise eletiva profilática caso a caso…

E você, já indicou diálise preemptiva para paciente não dialítico antes de cirurgia? Qual foi o critério que usou?

###### **Referências**:

* Fielding-Singh V, et al. Association Between Preoperative Hemodialysis Timing and Postoperative Mortality in Patients With End-stage Kidney Disease. JAMA. 2022;328(18):1837-1848.

* Khan JH, et al. The Role of Elective Perioperative Dialysis in Nondialysis Renal Failure Patients. Ann Thorac Surg. 2009;87(4):1085-1089.

* Cronin B, et al. Perioperative Dialysis: What is “Just Right”? J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37:501-503.