A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um distúrbio neurossensorial comum em pacientes com DRC em hemodiálise, impactando negativamente a qualidade de vida. O tratamento inicial passa por medidas comportamentais (tabela abaixo) e reposição de ferro, quando existe ferropenia.


Caso os sintomas persistam apesar dessas medidas, a escolha do tratamento medicamentoso adequado é essencial para minimizar sintomas sem aumentar os riscos associados às terapias disponíveis.

##### Escolha do Tratamento medicamentoso: Gabapentinoides ou Agonistas Dopaminérgicos?

Os dois principais grupos de fármacos utilizados no tratamento da SPI são gabapentinoides (pregabalina, gabapentina, gabapentina enacarbil) e agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol, rotigotina). Para pacientes em hemodiálise, a escolha entre essas opções deve levar em conta eficácia, segurança e efeitos adversos a longo prazo.

##### Pregabalina: Primeira Escolha na Maioria dos Pacientes

* Preferida por seu menor risco de agravamento dos sintomas (augmentation), uma complicação comum do uso prolongado de agonistas dopaminérgicos.

* Demonstrou eficácia semelhante ao pramipexol no alívio dos sintomas da SPI, com um risco menor de distúrbios do controle de impulsos.

* Pode ser benéfica para pacientes com dor neuropática associada, ansiedade ou insônia, que são frequentes em doentes renais crônicos.

* A dose inicial recomendada é 50 a 75 mg/dia, com ajuste progressivo para 150 a 450 mg/dia, administrada antes do início dos sintomas.

* Observação: gabapentina é uma opção, apesar dos estudos com melhor evidência terem utilizado a pregabalina.

##### Pramipexol: Alternativa em Casos Selecionados

* Indicado para pacientes com contraindicações ou intolerância aos gabapentinoides, como aqueles com obesidade grave, depressão severa, histórico de abuso de opioides ou insuficiência respiratória crônica.

* Apesar de eficaz, apresenta um risco significativo de augmentation, levando a piora paradoxal dos sintomas com o tempo.

* Associado a distúrbios do controle de impulsos, como compulsão alimentar, jogo patológico e hipersexualidade.

* A dose recomendada inicia-se em 0,125 mg/dia, com ajustes conforme resposta clínica, limitando-se a 0,5 mg/dia para reduzir o risco de efeitos adversos.

##### Comparação e Evidências

Estudos clínicos randomizados demonstraram que pregabalina e pramipexol têm eficácia semelhante na redução da SPI, mas o uso prolongado de pramipexol está associado a augmentation em até 7,7% dos casos, enquanto esse efeito foi observado em apenas 2,1% dos pacientes tratados com pregabalina. Além disso, os gabapentinoides são mais seguros para o uso prolongado, sem a necessidade de frequentes reajustes terapêuticos.

##### Monitoramento e Ajustes

Pacientes em uso contínuo de qualquer uma dessas medicações devem ser reavaliados a cada 6 a 12 meses para detecção precoce de efeitos adversos, necessidade de ajustes de dose ou troca de classe terapêutica.

##### Na prática:

Para pacientes em hemodiálise com SPI, pregabalina deve ser a primeira escolha devido à sua eficácia, perfil de segurança superior e menor risco de efeitos adversos a longo prazo. Pramipexol pode ser uma alternativa, mas deve ser usado com cautela e monitoramento rigoroso. A escolha deve sempre ser individualizada, considerando comorbidades e tolerabilidade ao tratamento.

Bibliografia Recomendada:

The Management of Restless Legs Syndrome: An Updated Algorithm ([link](https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025-6196(20)31489-0))