**Referência**: Vaduganathan M, Green JB, Heerspink HJL, et al. Simultaneous initiation of finerenone and empagliflozin across the spectrum of kidney risk in the CONFIDENCE trial. Nephrol Dial Transplant. 2025 [**[link](https://academic.oup.com/ndt/advance-article/doi/10.1093/ndt/gfaf160/8244622?login=false)**]
###### **Caso clínico**
Homem de 64 anos, diabético tipo 2 há 15 anos, hipertenso e dislipidêmico, em uso de metformina, insulina basal, losartana em dose plena e atorvastatina. Em seguimento ambulatorial, apresenta** proteinúria persistente (UACR 950 mg/g) e eGFR de 32 mL/min/1,73m².**
Você pondera sobre intensificação terapêutica: iniciar um iSGLT2, um nsMRA ou ambos de forma concomitante. Surge a dúvida: **há evidência de segurança e benefício em iniciar as duas drogas juntas já no primeiro passo?? **
Sim, isso você já sabe nos textos anteriores do estudo **CONFIDENCE [[link](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2410659)]**. Mas vale para qualquer estágio da DRC?? Foi isso que este estudo tentou responder. Vamos lá, revisar este artigo importante e sua mais recente subanálise.
**O que o CONFIDENCE trial avaliou?**
O estudo CONFIDENCE (2025) investigou a iniciação simultânea de finerenona e empagliflozina em pacientes com DRC e DM2. Foram incluídos 818 indivíduos, todos já em uso de inibidor do SRAA, com UACR ≥100 mg/g e eGFR entre 30–90 mL/min/1,73m².
Os participantes foram randomizados para:
* Finerenona + empagliflozina
* Finerenona isolada
* Empagliflozina isolada
O desfecho primário foi a redução relativa da UACR em 180 dias.
Distribuição do risco KDIGO no estudo CONFIDENCE. As cores verde e amarela representam risco baixo e moderado, a cor laranja representa risco alto e a cor vermelha representa risco muito alto.
###### **Principais achados**
1-Redução de albuminúria mais expressiva com a combinação:
* Baixo/moderado: –61,7%
* Alto: –60,7%
* Muito alto: –52,4%
2-Mais pacientes atingiram >30% de redução de UACR com a combinação (58–74% conforme categoria de risco).
3-Perfil de segurança consistente, sem novos sinais inesperados.
4-Hipercalemia foi mais comum em pacientes de maior risco, mas não aumentou quando comparado à finerenona isolada.
5-O “dip” de eGFR foi mais evidente em risco baixo/moderado, mínimo nos de risco muito alto.
Análise do desfecho primário de eficácia da mudança na UACR em relação ao basal por categoria de risco KDIGO. (A) Mudanças relativas na UACR em relação ao basal por categoria de risco KDIGO† ,‡. (B) Razões de médias de mínimos quadrados (LS) (com IC 95%) da mudança em relação ao basal na UACR para terapia combinada versus finerenona ou empagliflozina isoladas‡. † Cálculo da variação percentual da UACR = (razão da LS em relação ao basal – 1) × 100. ‡ Análise de modelo misto para medidas repetidas incluindo os seguintes fatores: grupo de tratamento, tempo, interação tratamento × tempo, categoria de UACR no rastreio, valor basal de UACR e interação valor basal de UACR × tempo.
###### **Quiz 1**
Um paciente com DM2 e DRC, eGFR de 65 mL/min/1,73m² e UACR de 1200 mg/g, já em uso de losartana, é elegível para terapia combinada no CONFIDENCE trial. Qual foi o principal benefício observado com a estratégia de iniciar finerenona + empagliflozina juntas?
A) Menor risco de hipercalemia
B) Redução significativa da albuminúria em todas as categorias de risco KDIGO
C) Ganho sustentado de eGFR após 180 dias
D) Redução de mortalidade em 2 anos
**Resposta correta: B. **A combinação reduziu a albuminúria de forma consistente em todos os estratos de risco KDIGO, superando a monoterapia.
###### **Quiz 2**
No CONFIDENCE trial, em qual cenário clínico o declínio inicial de eGFR >30% após início da combinação foi mais frequente?
A) Pacientes com risco KDIGO muito alto (eGFR <30)
B) Pacientes com risco KDIGO alto (eGFR ~45–59)
C) Pacientes com risco KDIGO baixo/moderado (eGFR mais preservado)
D) O fenômeno foi semelhante em todos os grupos
**Resposta correta: C. ** O “eGFR dip” ocorreu mais em pacientes com eGFR mais preservado, sendo pouco observado nos de risco muito alto.
##### **Conclusão prática**
**CONFIDENCE trial** demonstra que a iniciação simultânea de finerenona e empagliflozina é segura e mais eficaz em reduzir albuminúria do que o uso isolado das drogas, independentemente do risco KDIGO. Esses resultados reforçam a tendência de intensificação precoce e combinada no tratamento da DRC em pacientes com DM2.
E você?! Já iniciou em alguém o esquema com as duas drogas ao mesmo tempo?
