##### **Caso clínico**

Seu José, 58 anos, chega à consulta de nefrologia. Ele tem DRC estágio 4 (TFGe 25 mL/min/1,73m²), diabetes tipo 2, em uso de losartana, anlodipino e furosemida. No consultório, a pressão oscila em torno de 145x85 mmHg. Mas no MAPA, a média de 24h foi 137x82 mmHg.

**Ele olha para você e pergunta:**

“Doutor, qual deve ser a minha meta de pressão? Preciso trocar ou acrescentar algum remédio novo?”

Essa é a dúvida que a nova **Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025** (**[link](https://abccardiol.org/wp-content/uploads/2025/09/2025-0624_Diretriz_Hipertensao_2025_port.x66747.pdf)**) procura esclarecer, especialmente para nós nefrologistas.


###### **O que mudou e o que reforçar na prática do nefrologista?**

Metas de pressão arterial na DRC

A grande mensagem é clara: precisamos ser mais agressivos no controle pressórico.

• Pacientes em tratamento conservador devem ter meta \<130x80 mmHg.

• Em alguns casos selecionados – pacientes mais jovens, comorbidades controladas e medidas de PA confiáveis – pode-se mirar PAS \<120 mmHg.

**• Na diálise, as metas variam:**

1. **Hemodiálise**: pré-diálise \<140x90 e pós-diálise \<130x80 mmHg.

2. **Hemodiafiltração**: \<130x80 mmHg.

3. **Diálise peritoneal:** \<140x90 mmHg.

**Pergunta que fica:** você já usa MAPA ou MRPA de rotina para guiar a conduta nos seus pacientes em diálise? A diretriz agora recomenda fortemente!


###### **Escolha dos antihipertensivos na DRC**

A hierarquia segue:

1. Primeira linha: IECA ou BRA (nunca juntos).

2. TFGe ≥30: usar tiazídicos ou tiazídicos-like, com preferência para a clortalidona (inclusive eficaz até TFGe 15–30, como mostrou o estudo CLICK).

3. TFGe \<15-30: os tiazídicos perdem potência → aqui a recomendação é diurético de alça (furosemida).

4. Bloqueadores de canal de cálcio: ótima opção de segunda linha.

5. Betabloqueadores: entram se o paciente tiver DAC ou IC.

6. Antagonistas da aldosterona (espironolactona/eplerenona): podem ser usados, mas atenção ao risco maior de hipercalemia nos estágios avançados da DRC.

###### **Aqui entra a pergunta prática: quantos de seus pacientes em estágio 4 ou 5 você ainda mantém espironolactona?**


###### ** Hipertensão na diálise: foco em volume e escolha de fármacos**

Aqui a diretriz reforça: o controle do volume é a base do tratamento. Nenhum remédio substitui uma boa avaliação do peso seco.

Mas e quando o remédio é necessário?

* Diurético de alça se houver diurese residual.

* IECA/BRA: benefícios adicionais além da PA (regressão de HVE, menos fibrose peritoneal, redução de mortalidade CV).

* Betabloqueadores: destaque para o atenolol, com benefícios documentados na HD.

* Bloqueadores de canal de cálcio: úteis e seguros.

* ARM: podem ser usados, mas com cautela pelo risco de hipercalemia.

Quantas vezes você aumenta a medicação do paciente em HD sem reavaliar o peso seco?

###### **E a denervação renal?**

A diretriz de 2025 traz pela primeira vez a denervação renal como opção para pacientes com hipertensão resistente verdadeira (uso de ≥3 classes em doses máximas, incluindo diurético, sem controle pressórico).

• Evidências recentes mostram redução sustentada da PA em 24h após o procedimento.

• Pode ser considerada em pacientes bem selecionados, que já estejam em pleno tratamento clínico otimizado.

• Não é substituto dos fármacos, mas um aliado em casos refratários!

👉 Você já pensou em indicar denervação renal para algum dos seus pacientes mais difíceis?


###### **Novas drogas, novos aliados**

Essa talvez seja a maior novidade para nós, nefrologistas. A diretriz incorpora claramente os benefícios das drogas cardiorrenais:

• iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina): reduzem risco de progressão da DRC e eventos cardiovasculares, já indicados para TFGe acima de 20.

• Finerenona: um ARM não esteroide, com menos risco de hipercalemia e com desfechos cardiorrenais positivos em diabéticos com DRC.

• Agonistas de GLP-1 (como a semaglutida): começam a ganhar espaço, com evidências de benefício renal e cardiovascular em pacientes diabéticos.

**Drogas futuras:**



**Não parece que estamos entrando numa nova era do cuidado ao paciente renal hipertenso?**

Monitorização: papel do nefrologista

Com a chegada dessas novas drogas, nosso papel é ainda mais crítico:

• Monitorar função renal e potássio após iniciar ou intensificar bloqueadores do SRAA, ARM, iSGLT2 ou GLP-1.

• Usar MAPA ou MRPA sempre que possível para decisões terapêuticas – principalmente na diálise, onde a PA do consultório pode ser enganosa.

##### **Mensagem final do NefroAtual**

O recado da diretriz é direto: o controle da PA continua sendo a intervenção mais importante para reduzir risco cardiovascular e frear a progressão da DRC. Mas agora temos ferramentas novas e diretrizes mais ousadas:

• Metas mais agressivas (\<130x80, e até \<120 em casos selecionados).

• Uso racional de diuréticos: clortalidona até TFGe 15–30 e furosemida abaixo disso.

• Novas drogas cardiorrenais que devem ser incorporadas na rotina (iSGLT2, finerenona, GLP-1).

• Na diálise, reavaliar sempre o peso seco antes de escalar remédios.

• E para os casos refratários: a denervação renal entra no jogo.

###### **👉 E você, já está aplicando essas mudanças da diretriz na sua prática clínica? **